宣誓書

宣　誓　書
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。
※次の１から５のいずれかに○印をしてください。
1
仕事（家族の介護・育児を含む）、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭
2
旅行、買物、レジャー等のため、自分の属する投票区の区域外に外出・旅行・滞在
3
歩行困難（疾病、負傷、出産、身体障がい等）、刑事施設等に収容
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在
5
住所移転のため、伊予市以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２８年　月　日
明治
氏名
生年月日
大正　昭和
年　月　日性別
平成
現　住　所
男　・　女
伊予市
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載すること。）
伊予市選挙管理委員会委員長　亀　岡　貞　幸　様
※次の欄は、記入しないでください。
期　日　前　投　票　事　務　処　理　簿
投　票
選　挙　名
選挙区・比例
日　付
期日前投票
方　法
通　常
事　由
投票区
名簿番号
選挙区のみ
比例のみ
月　日
点　字
代　理
整理番号
１　・　２　・　３　・　４　・　５

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