不在者投票宣誓書（兼請求書）;pdf

不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２７年４月１２日北海道知事及び北海道議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みで
す。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
ア
エ
オ
仕事イ学業ウ地域行事の役員
本人又は親族の冠婚葬祭
その他（
）
１
［
２
１以外の用事又は事故のため
ア足寄町以外
イ足寄町内（
３
［
ア
イ
］
＊左のアからオのいずれかに
に従事 ○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
[
※左のア又はイのいずれかに
に外出・旅行・滞在 ○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
）
]
[
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
刑事施設等に収容
４
交通至難の島等（
）に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
]
]
＊左のア又はイのいず
れかに○印を付して下
さい。
[
］
]
（※具体的に記載して下さい。
）
上記は、真実であることを誓い、次のとおり北海道知事及び北海道議会議員選挙の投票用紙及び不在投票用
封筒の交付を請求します。
平成２７年
月
日
足寄町選挙管理委員会委員長
児玉秀雄様
氏名
男・女
現
住
明・大
昭・平
生年月日
年
月
日生
所
（連絡先電話番号
選挙人名簿に記載されている住所
）
足寄町
★ 郵送により投票用紙等の交付を受ける場合のみ記入してください。
都
府
郵送先
【事務処理欄】
交付番号
投
選管
在宅
票
道
県
区
町
市
村
方
※この欄は、記載しないでください。
投票区
場
所
病院
市町村
ページ
名簿表示
完─未
名簿登録
性別
事由区分
交付方法
男
・
女
１─２
３─４
５
直・郵
処理簿対照
完─未
特
記
交付月日投票月日
─
事
─
項
投票用紙等の交付－
（※いずれかを行った場合○を付すること）
知事
道議

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