不在者投票宣誓書兼請求書

不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２９年２月２６日執行の柳井市長選挙及び柳井市議会議員補欠選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
※　該当する □ にレ印を１つ記載してください。
□　仕事
□　学業
仕事等
□　地域行事の役員活動
□　本人又は親族の冠婚葬祭
□　（　）に従事
上記以外の用事、レジャー等のため、
用事
□　柳井市外に外出、旅行、滞在
レジャー
□　柳井市内（投票区外）に外出、旅行、滞在
疾病等
住所移転
事由
１
２
□ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
３
□ 住所移転のため、柳井市以外に居住
５
上記は、真実であることを宣誓し、あわせて不在者投票用紙等を請求します。
平成　年　月　日
（宛先）　柳井市選挙管理委員会委員長
氏　名
生年月日
現
住
所
明治・大正・昭和・平成　年　月　日
番地　番　号
選挙人名簿に
記載されている
住所
（現住所と異なる場合のみ記入すること）
※柳井市以外で投票するとき
投票用紙・封筒の〒　－　住所　送付先（滞在先住
所）
様方
連　絡　先
（　）　－　投票予定場所
都・道・府・県　市区町村選挙管理委員会
ここからは、記入しないでください。
（事務処理欄）
交付番号
投票の有無
性別
投票区
名簿番号
不在者投票事由
―
１・２・３・５
市長選
男・女
市議補選

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