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不在者投票宣誓書兼請求書
私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する
見込みですので、投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。
（該当する□
□に ✓ 印を記入してください。
）
□仕事
□学業
□地域行事の役員
□本人又は親族の冠婚葬祭
□その他
１以外の用事等のため、
□他市町村
□市内（
）
１
２
に従事
に外出・旅行・滞在
３
□疾病・負傷・出産・身体障害等により歩行困難
５
□住所移転のため、他市町村に居住
□刑事施設等に収容
上記は、真実であることを誓います。
（宛先）周南市選挙管理委員会委員長
平成２８年
月
選挙人名簿に記載
されている住所
氏
日
周南市
名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
交付を希望する投票用紙等（番号に○を付してください）
１
参議院選挙区
２
参議院比例代表
※ 投票用紙等の送付先（郵便が届くように書いてください）
（〒
－
都道
府県
）
市
郡
連絡先（
－
－
）
注意事項
1.ＦＡＸや電子メールによる受付は出来ません。持参又は郵送してください。
2.請求は、公示日前でも出来ますが、投票用紙等の送付は公示日後になります。
【送付先】〒745-8655
周南市岐山通１丁目１番地
周南市選挙管理委員会
TEL:0834-22-8521
※この欄は、記入しないでください。
投票区
名簿番号
事
由
請求方法
交付月日
処理簿
－
－
１・２・３・５
直接（本人・使者）
・郵便等
・

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