不在者投票請求書兼宣誓書

不在者投票請求書兼宣誓書
氏
名
住所
送
付
先
生 年 月 日 (性別) 大正 ・ 昭和 ・ 平成 連絡先電話番号
現
住
所
(
)
年 月 日生 ( 男 ・ 女 )
-
※ 職場・携帯電話等連絡のつきやすい番号を記載してください
(送付先と異なる場合に記
載してください。)
選挙人名簿に記載
釧路郡釧路町
されている住所
私は、下記の事由により平成27年4月12日執行の北海道知事選挙及び北海道議
会議員選挙の当日、自ら投票所に行って投票することができない見込みであるため不
在者投票を行いたいので、投票用紙及び封筒を交付されるよう請求します。
※次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事の役員 エ.本人又は親族の冠婚葬祭
1
オ.その他(
)に従事
〔※上のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。〕
1以外の用事又は事故のため、
2
ア.本市町村以外に外出・旅行・滞在 イ.本市町村内(
)に外出・旅行・滞在
〔※上のアからイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。〕
3
4
5
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.監獄等に収容
〔※上のアからイのいずれかに○を付して下さい。〕
交通至難の島等(
)に居住・滞在 (具体的に記載して下さい。)
住所移転のため、本市町村以外に居住
上記は真実であることを誓います。
事務局確認欄
男
女
- - 平成27年 月 日
受付番号
釧路町選挙管理委員会委員長 様
投票区・
頁・番号
交 付
H27 年
年月日
月
日
交付事由 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5
交付の
直 接 ・ 郵 送
方 法
名簿抄本 原本 投票1 投票2 期前
知事選挙
道議選挙