宣
誓
書（兼請求書）
私 は、平成27年４月 12日執 行の福井県知 事選挙 及び福井県議 会議員選挙の 当日、下記 の
事由に該当する見込みですので、投票用紙等を請求します。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
１
オ．その他（
２
に従事
）
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
ア.他の市町村
○を付して下さい。イの場合
に外出
イ.市町村内（
）
は具体的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
３
イ.刑事施設等に収容
○を付して下さい。
４
交通至難の島等（
）に居住・滞在（※具体的に記載して下さい。）
５ 住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
氏
月
日
名
生年月日
〒
現
住
所
明・大・昭・平
年
月
−
あわら市
＊ 選 挙 人 名 簿 に
記載されている住所
＊（注）｢選挙人名簿に記載されている住所｣ の欄は現住所と異なる場合のみ記載
投票区
名 簿 番 号
−
交付方法
直
・
郵
交付月日
月
日
受付時間
選挙種別
：
知事・県議
日

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