宣誓書兼請求書様式(不在者投票)(PDF形式 10キロバイト)

宣
誓
書(兼請求書)
私 は、平成27年4月 26日執 行のあわら市 長選挙 及びあわら市 議会議員補欠 選挙の当日 、
下記の事由に該当する見込みですので、投票用紙等を請求します。
次の1から5のいずれかに○を付して下さい。
ア.仕事
イ.学業
ウ.地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
1
オ.その他(
2
に従事
)
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
1以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
ア.他の市町村
○を付して下さい。イの場合
に外出
イ.市町村内(
)
は具体的に記載して下さい。
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
3
イ.刑事施設等に収容
○を付して下さい。
4
交通至難の島等(
)に居住・滞在(※具体的に記載して下さい。)
5 住所移転のため、他の市町村に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成27年
氏
月
日
名
生年月日
〒
現
住
明・大・昭・平
年
月
日
−
所
電 話 番 号
* 選 挙 人 名 簿 に
記載されている住所
−
−
あわら市
*(注)「選挙人名簿に記載されている住所」 の欄は現住所と異なる場合のみ記載
投票区
名 簿 番 号
−
交付方法
直
・
郵
交付月日
月
日
受付時間
選挙種別
:
市長・市議補