記載例宣誓書兼請求書私は、平成２８年４月２４日執行の衆議院北海道第５区選出議員補欠選挙の当日、下記の事由に該当する見込みなので、下記の記載が真実であることを誓い、あわせて投票用紙の交付を請求します。平成２８年　〇月　○日記入した日を記載してください。（あて先）江別市選挙管理委員会委員長該当する事由に○を付けてください。事　由次の１から５のいずれかに○を付してください。ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員 1 2 3 4 5 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合エ．本人又は親族の冠婚葬祭に従事は具体的に記載して下さい。オ．その他（　） ※左のア又はイのいずれかに１以外の用事又は事故のため。 ○を付して下さい。イの場合ア．他の市町村に外出・旅行・滞在は具体的に記載して下さい。イ．市町村内（　） ※左のア又はイのいずれかにア．疾病､負傷､出産､身体障害等のため歩行困難 ○を付して下さい。イ．刑事施設等に収容 (※具体的に記載して下さい。) 交通至難の島等（　）に居住・滞在住所移転のため、他の市町村へ転出または他の市町村から転入お名前・生年月日を記載してください。 ※いつから現住所に住んでいますか。平成　年　月　日から　市・区・町・村の区域内に居住中 ※必ず本人が記載してください。氏名現住所江別　市郎〒 ○○○-○○○○ 生　年　月　日明・大・昭・平〇年〇月〇日生 ○○県○○市○○町○○番地電話番号（　）　－ 090 ）○○○○-○○○○ 選挙人名簿に記載されている住所（※現住所と異なる場合のみ記載すること。）選挙人名簿に記載されている旅行や出張先の住所等、投票江別市○○町○○番地住所（江別市の住所）を記載用紙の送付先とする住所・日してください。中連絡の取れる電話番号を記載してください。ここから下は記入しないで下さい整理番号投票区名簿番号ページ数選挙人番号性　別事　由男・女選　挙　種　別小選挙区交付投票直接・郵便一般・郵便在宅・その他＊　受付で選挙種別をチェックすること。審　査