不在者投票請求書宣誓書私は、平成２７年１１月１５日執行の久米島町議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見込みであるため、不在者投票を行いたいので、投票用紙及び投票用封筒を交付されるよう請求します。次の１から４のいずれかに〇を付して下さい。ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（）１１以外の用事又は事故のため、２ア．他の市町村イ．市町村内（に従事 ※左のアからオのいずれかに〇を付し下てさい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※左のアからイのいずれかにに外出・旅行・滞在〇を付し下てさい。イの場合）は具体的に記載して下さい。３ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難イ．刑事施設等に収容４交通至難の島等（ ※左のアからイのいずれかに〇を付して下さい。）に居住・滞在（※具体的に記載して下さい。）上記は、真実であることを誓います。平成氏年月日名生年月日明・大昭・平男・女年月日）－現住所（選挙人名簿に記載されている住所）送付先住所（滞在先等）〒－ ℡( ※ 次の欄は何も書かないで下さい。不在者投票事務処理簿投票区請直接・郵便請求者職氏名交直接・郵便分冊番号求月日付月日ページ投票月日点字投票不在者投票証明書の交付選挙人番号月日有・無有・無該当事由投投票場所代理投票郵便投票証明書の提示１身体の故障１・２・３・４・郵２その他交付第号立会人氏名補取扱者印名簿照合助印票者送付を受けた月日氏月日名