第44号様式(第45条関係) 投票区 行政区 ページ 選挙人番号 受 付 名簿対象 処理簿 事 由 投票用紙及び不在者投票用封筒請求書・宣誓書 私は、選挙の当日、下記の事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付して下さい。 平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙 １ [ ア 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 エ 本人又は親族の冠婚葬祭 オ その他( )]に従事 [※上のアからオのいずれかに○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。] 2 ○ 1以外の用事又は事故のため [○ ア 他の市町村 イ 市町村内( )] に 外出 ・ 旅行 ・ 滞在 [※上のア又はイのいずれかに○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。] ３ ４ ５ [ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 イ 刑事施設等に収容] [※上のア又はイのいずれかに○を付して下さい。] 交通至難の島等( )に居住・滞在(※具体的に記載して下さい。) 住所移転のため、他の市町村に居住 上記のとおり、真実に相違ないことを宣誓し、あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求し ます。 平成２８年 ● 月●●日 上川町選挙管理委員会委員長 伊 藤 氏 上川 太郎 名 現住所 隆 殿 生年月日 大・○ 昭・平３３ 年３月３日 性別 男 ・女 ○ 上川郡川町南町１８０番地 選挙人名簿に記載されている住所 (現住所と異なる場合のみ記載すること) ＊投票用紙等の送付先が、上記現住所と異なる場合のみ記入して下さい。 送付先 〒 電話番号 方 備考 令第51条第1項の請求にあつては｢氏名｣欄のみ記載すること。 選管記入 平成 年 月 日 時 分 受付 今 日 の 日 を 記 入 し て く だ さ い
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