宣 誓 書 （兼 請 求 書）
参
私は、平成28年執行の 通
議
院
議
常
選
員
挙
の当日、以下の事由に該当する
見込みであり、真実であることを誓います。
平成28年
現
氏名
月　日
住
所
選 挙 人 名 簿 に 記 載 （現住所と異なる場合のみ記入）
さ れ て い る 住 所
生
年
月
明
大
昭
平
日
治
正　年　月　日生
和
成
期日前投票（不在者投票）事由（次の１から５のいずれかに○を付して下さい。）
1
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他　に従事　○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
2
3
１以外の用事又は事故のため、
ア．他の市町村　に外出・旅行・滞在
イ．町内（　）
※左のア又はイのいずれかに
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．刑事施設等に収容
○を付して下さい。
○を付して下さい。イの場合
は具体的に記載して下さい。
4
交通至難の島等（　）に居住・滞在　（※具体的に記載して下さい。）　5
住所移転のため、他の市町村に居住
（あわせて不在者投票の投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。）
（郵送の場合の送付場所）（詳細に）
（〒　－　）
番地　番　号　方　（電話番号　－　－　）
富山県入善町選挙管理委員会委員長　殿
17:00～
18:00
A
18:00～
19:00
B
19:00～
20:00
C
選
比
男 ・ 女
投票区
No.　－　

宣誓書 - 金沢市

宣誓書 - 射水市

宣誓書兼請求書

宣誓書兼請求書

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（記入例）市長・市議（PDF形式 17キロバイト）

宣 誓 書（兼請求書）

投票用紙及び不在者投票用封筒交付請求書並びに宣誓書

名簿登録地以外の選挙管理委員会で行う不在者投票の宣誓書・請求書

記載例 - 須賀川市

不在者投票宣誓書（兼請求書）

記載例 - 羽島市

不在者投票請求書宣誓書(108KBytes)

（請求書）不在者投票用様式 [PDFファイル／95KB]

（請求書）期日前投票用様式 [PDFファイル／90KB]

H28参議選不在者投票宣誓書兼請求書(PDF 約40KB)

宣誓書（請求書） [PDFファイル／176KB]

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投票用紙等の請求用紙（PDF：163KB）

請 求 書 宣 誓 書

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