送付先 ―

投票用紙及び不在者投票用封筒請求書（郵送請求用）
平成２８年
猿払村選挙管理委員会委員長
浅井
玲
月
日
様
私は、下記宣誓書記載の選挙における不在者投票をしたいので、次により投票用紙及び不在者投票
用封筒の交付を請求します。
送付先
〒□□□―□□□□
不在者投票予定場所
氏
市、区、町、村
選挙管理委員会
名
宣
誓
書
私は、平成28年７月10日執行の第24回参議院議員通常選挙の当日、下記の事由に該当する見込み
です。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事
イ．学業
ウ．地域行事の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他（
）
１
１以外の用事又は事故のため、
ア．他の市町村
イ．市町村内（
２
３
に従事
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい｡オの場合
は具体的に記載して下さい。
に外出・旅行・滞在
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい｡イの場合
は具体的に記載して下さい。
）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに
イ．監獄等に収容
○を付して下さい｡
４
交通至難の島等（
）に居住・滞在
５
住所移転のため、他の市町村に居住
（※具体的に記載して下さい。）
上記は、真実であることを誓います。
平成28年
月
日
氏
名
生年月日大正・昭和・平成
現
住
名
簿
名簿
番
号
対照
月
所
選挙人名簿に記載されている住所
投票区
年
事由
処理簿
（現住所と異なる場合のみ記載すること）
投票用紙交付
選挙区
比例代表
請
求
交
付
投
票
方
法
方
法
月
日
直・郵
直・郵
／
／
／
日

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