不在者投票宣誓書（兼請求書）;pdf

受付番号
投票区
名簿番号
交付月日
事
由
【記載例】
不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２７年４月１２日執行の北海道知事及び北海道議会議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
１
ア.仕事イ.学業ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他（
）
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
２
ア.他の市町村
に外出・旅行・滞在 ○を付して下さい。イの場合
イ.市町村内（
）
は具体的に記載して下さい。
３
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
４交通至難の島等（
５
）に居住・滞在
住所移転のため、他の市町村に居住
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
（※具体的に記載して下さい。
）
【★広尾町から転出された方は、５に○を
付けて下さい。】
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。
平成
年
月
日
明・大・昭・平
氏名
【★押印は不要です。
】
生年月日
性
別
年
月
男
日・
女
選挙人名簿に記載されている
広尾郡広尾町【★広尾町での住所を記入してください。
】
住
所
郵便番号
現
住
所
【★広尾町から転出等で上記住所と異なる場合に記載して
ください。
】
電話番号
受付番号
投票区
名簿番号
交付月日
事
由
不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２７年４月１２日執行の北海道知事及び北海道議会議員選挙の当日、下記の事由に
該当する見込みです。
次の１から５のいずれかを○で囲んでください。
１
ア.仕事イ.学業ウ.地域行事の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
に従事
オ.その他（
）
※左のアからオのいずれかに
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
２
ア.他の市町村
に外出・旅行・滞在 ○を付して下さい。イの場合
イ.市町村内（
）
は具体的に記載して下さい。
３
ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
イ.刑事施設等に収容
４交通至難の島等（
）に居住・滞在
５住所移転のため、他の市町村に居住
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい。
（※具体的に記載して下さい。
）
【★広尾町から転出された方は、５を○で囲んで
ください。】
上記は、真実であることを誓い、あわせて投票用紙等の交付を請求します。
平成
年
月
日
明・大・昭・平
生年月日
性
別
氏名
選挙人名簿に記載されている
広尾郡広尾町
広尾町での住所
現
住
所郵便番号
【★広尾町から転出などで上記
住所と異なる場合に記載して
ください。
】
電話番号
年
月
男
日・
女

Download Report