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不在者投票宣誓書（兼請求書）
投票区
名簿番号
－
私は、平成２７年４月１２日執行の奈良県知事選挙及び奈良県議会議員選挙の当日、下記の事由に該
当する見込みであることを宣誓し、併せて投票用紙等の交付を請求します。
氏名
生年月日
明・大・昭・平
年
月
日
〒
現住所及び連絡先
（滞在地）
選挙人名簿に記載されている住所
（現住所と異なる場合のみ記載）
℡
（
）
携帯
－
－
※ 常に連絡が取れる番号を必ずご記入ください。
斑鳩町
次の１から５のいずれかに○を付して下さい。
ア．仕事イ．学業ウ．地域行事の役員
※左のアからオのいずれかに
に従事
１
エ．本人又は親族の冠婚葬祭オ．その他（
）
○を付して下さい。オの場合
は具体的に記載して下さい。
１以外の用事又は事故のため、
※左のア又はイのいずれかに
２
ア．他の市町村
○を付して下さい。イの場合
に外出・旅行・滞在
イ．市町村内（
）
ア．疾病、負傷、出産、身体障害者等のため歩行困難
３
５
は具体的に記載して下さい。
イ．刑事施設等に収容
※左のア又はイのいずれかに
○を付して下さい
住所移転のため、他の市町村に居住
奈良県議会議員選挙
投票用紙送付方法
（該当するものに○を付
けてください。）
ア．同時送付（4 月 3 日以降に県知事選と県議選の投票用紙を一緒に送付しま
す。）
イ．別送付（先に3月26日以降に県知事選の投票用紙を送付します。その後、4
月3日以降に県議選の投票用紙を送付します。）
上記は、真実であることを誓います。
平成２７年
月
日
（あて先）斑鳩町選挙管理委員会委員長

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