委 代 理 住 所 氏 名 任 状 人 （窓口に来る方） 電話番号 私は、上記の者を代理人と定め、行政手続きにおける特例の個人を識別する ための番号の利用に関する法律（平成２５年法律第２７号）に規定される、個 人番号の提供を伴う下記の権限を委任します。 （委任する権限） 平成 委 年 任 □児童手当・特例給付の申請 □子ども医療費助成の申請 □上記以外 月 日 住 所 氏 名（自署） 者 （依頼した方） 電話番号 （あて先）多摩市長 ※委任者（依頼した方）がご記入ください。 ※代理人の本人確認をいたします。運転免許証・パスポート・保険証・住民基 本台帳カード等をお持ちください。
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