必ず，申請者自身が自筆押印すること。 （例） 委任状 平成２８年４月１日 （代理人） 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 徳島 太郎 私は，上記のものを代理人と認め，下記の申請に関する一切の権 限を委任します。 記 委任する権限 栄養士免許申請 （申請者） 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 徳島 花子 印 委任状 平成 年 月 日 （代理人） 住 所 氏 名 私は，上記のものを代理人と認め，下記の申請に関する一切の権 限を委任します。 記 委任する権限 （申請者） 住 所 氏 名 印
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