委 任 状 （代理人）住所 氏名 生年月日 年 月 日 上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。 記 １． ２． ３． ４． ５． 平成 年 月 日 （委任者）住所 氏名 生年月日 印 年 月 日 連絡先電話番号 （注） Ⅰ．代理人は、以下のものをこの委任状と併せて担当部署へ提出してください。 ①代理人の身元確認書類 ②本人の身元確認書類（写し可） ③本人のマイナンバー確認書類（写し可） Ⅱ．担当部署が必要と認めた場合には、委任者に委任の事実の確認を行う場合 があります。
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