委
任
状
高知県高知市杉井流 16 番 5 号 アルクビル 6 階Ｂ号室
（事務所）
行政書士アネクト法務事務所
行政書士 百田将和
（氏名）
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１． 自動車保管場所証明申請書（ 自動車保管場所届出書） 及び同標章交付申請書について、書類の
作成及び申請、補正・訂正に関する一切の権限。
２． 自動車保管場所にかかる証明書、保管場所標章（ 通知書を含む） の受領に関する一切の権限。
３． 自動車保管場所にかかる承諾書の請求及びその受領に関する一切の権限。
４． 上記に付帯関連する一切の権限。
以上
平成
年
（住
所）
（署
名）
月
日
印

委任状

提出用1枚

委 任 状 東大和市長 殿

使用の本拠の位置

委 任 状 東大和市長 殿

③ 自認書

【ペイジー収納サービス 対象収納機関】 ご利用可能な収納機関名 収納

委 任 状 受任者 住所 氏名 私は、上記の者を代理人と定め、次

委任状（PDF：52KB）

委 任 状

委任状 - 長崎の車庫証明申請代行サービス | 行政書士北村事務所

申請様式

こちら - 横浜市

② 保管場所使用承諾証明書 - ネッツトヨタ多摩株式会社

委任状（PDF：49KB）

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ハイブリッドOSSシステム

入札書 （委託・その他用） A4

（任意代理人のかたが手続きをされる場合）（PDF：21KB）

こちら - 浜田市

記入例

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