委
任
状
高知県高知市杉井流 16 番 5 号 アルクビル 6 階Ｂ号室
（事務所）
行政書士アネクト法務事務所
行政書士 百田将和
（氏名）
上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
１． 自動車保管場所証明申請書（ 自動車保管場所届出書） 及び同標章交付申請書について、書類の
作成及び申請、補正・訂正に関する一切の権限。
２． 自動車保管場所にかかる証明書、保管場所標章（ 通知書を含む） の受領に関する一切の権限。
３． 自動車保管場所にかかる承諾書の請求及びその受領に関する一切の権限。
４． 上記に付帯関連する一切の権限。
以上
平成
年
（住
所）
（署
名）
月
日
印