委 任 き 状 平成 記 入 例 ○ 年 ○ 月 ○ 日 【代理人（窓口に来る方）】 住 所 五所川原市岩木町 12 番地 氏 名 岩木 生年月日 大正 電話番号 ・ 花 昭和 ・ 平成 2 年 2 月 2 日 ０１７３－３５－２１１１ 委任者との関係 妻 私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。 【委任内容】委任する事項の番号に○印をつけてください。 １．児童手当・特例給付 認定請求 ２．児童手当・特例給付 別居監護申立 ３．児童手当・特例給付 個人番号変更等申出 【委任者（頼む方）】 住 所 五所川原市岩木町 12 番地 氏 名 岩木 生年月日 電話番号 ※ ※ 大正 ・ 太郎 昭和 印 ・ 平成 1 年 1 月 1 日 ０１７３－３５－２１１１ 委任状は委任者（頼む方）が全て記入してください。 代理人（窓口に来る方）は本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証など）を 提示してください。
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