委
任
状
平成
年
月
日
【委任者】
住所
氏名
印
電話番号
私は、下記の者を代理人と定め、個人番号の提供に伴う下記の権限を委任しま
す。
□児童手当・特例給付の申請
□乳幼児医療費給付の申請
□上記以外
【代理人（窓口に来る方）】
住所
氏名
電話番号
印

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記入例 - 五所川原市

マイナンバー用

委任状・証明書用（Word 33KB）

委任状(PDF文書)

様式5－2 納税証明用委任状（法人用）(PDF文書)

様式5－1 納税証明用委任状（個人用）(PDF文書)

関 西 地 区・PDF