委任状(PDF:49KB)

委
任
状
唐津市長 様
代理人(委任された人)
住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、妊娠届に関する権限を委任します。
平成
年
月
委任者(委任した人)
日
住所
氏名
印
○