委 任 状
【受任者】氏名
住所
行政書士
松本 美香子（登録番号 第 12302118 号）
明石市朝霧台 3783-168
電話番号
504 号
０７８―２０１―８３３０
上記の者を代理人と定め、下記自動車の
申請に
関する権限を委任します。
自動車登録番号
又は車体番号
平成
【委任者】氏名又は名称
年
月
印
住所
【委任者】氏名又は名称
住所
印
日