出産育児一時金（付加金）請求書 ① 被記 ④ 被氏保険者の名 ⑥ 分娩年月日保険者証号・番の号 ③ 被保険者の標準報酬額 ② 事業所の名称年月 ⑤ 被保険者生年月 ⑦ 死亡のとはその日の日き旨円年月日年月日年月日医療施設等の名称 ⑧ 分娩 ⑨ 家族の分娩であるときはその氏名・生年月日 ⑩ 出 ⑫ 出生児が被扶養者かどうか生し児たの場氏所〒医療施設等の所在地 ⑪ 出生名 ⑭ 他制度から給付を受けているかどうか ⑮ 備児月の日 ⑬ 出生児が被扶養者でないときはその理由あるない被扶養者で生年受けている受けていない考上記のとおり申請します。年月日住所〒被保険者の私は印 TEL 三菱地所健康保険組合理事長殿 ⑯ 氏名を代理人と定め、次の権限を委任する。年月日請求した出産育児一時金（家族出産育児一時金）・出産育児一時金付加金（家族出産育児一時金付加金）のうち金円也の受領に関すること。委年月日任状医師・助産師又は市区町村長が証明する欄 ⑰ 分娩年月日 ⑲ 出生児の数被保険者の住所〒氏名印代理人の住所〒氏名印年単胎・多胎（月日 ⑱ 生産・死産の別（妊娠第生産・死産月又は第週）児）上記のとおり相違ないことを証明する。年月日医療施設の名称・所在地医師・助産師名 ⑳ 22 本〒印 21 籍出生届出日年月日 23 筆頭者氏名 24 出生児氏名出生年月日年上記のとおり相違ないことを証明する。年月日区市町村長名印 ※ 分娩した医療施設が発行した領収書の写しを必ず添付してください。月日〔記入上の方法〕 Ⅰ．被保険者への注意事項１．標題は被保険者が分娩したときは、「被保険者」を、家族が分娩したときは「家族」を○印で囲んでください。２．⑧欄の分娩した場所は、分娩した病院、診療所又は助産所などの医療施設名を記入してください。（なお、自宅分娩の場合は、その旨を記入してください。）３．⑨欄は、被保険者（本人）の出産育児一時金の請求であるときは、斜線で抹消してください。４．⑩、⑪の欄には、出生児が複数のときは、それぞれの氏名、生年月日を記入してください。５．⑭欄には、他の医療保険制度から既に出産育児一時金、家族出産育児一時金を受けているときは、その旨を記入してください。６．⑮欄には、被保険者の資格を喪失した後の分娩であるときは、資格喪失年月日を、生産であったが、間もなく死亡したときは「出生児は、○○時間生存した後死亡」などのことを記入してください。７．⑯欄の「出産育児一時金（家族出産育児一時金）・出産育児一時金付加金（家族出産育児一時金付加金）」の文字で不要のものは抹消してください。８．請求した給付の全額について受領を委任する場合であっても⑯欄に受領委任した金額を記入してください。９．医師又は助産師の証明が外国語で作成されているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名、住所等を記載したもの）を添付してください。 10．分娩した医療施設が発行した領収書の写しを必ず添付してください。 Ⅱ．医師、助産師又は市区町村長への注意事項１．市区町村長による証明の場合は、本籍所在もしくは出生届を提出した市区町村に依頼してください。２．⑱欄は、該当する文字を○印で囲み、死産の場合は、妊娠第○月又は第○週であったかを記入してください。