No. 万 千 百 拾 円 拾万 万 千 百 拾 円 受取代理 分娩費充填 （予定）額 支 本人宛 給 出産育児一時金 額決 出産育児 定 の 一時金付加金 課長 課長補佐 係長 扱者 番号 ⑤ 月 日 資格喪失日 年 月 日 出産の日 年 月 日 ② 被保険者 の氏名 生年月日 記号 〒 被保険者の 現住所 電話番号 年 101 － ③ ㊞ 昭・平 年 月 日 日中連絡の取れる電話番号 （ ） 事業所の名称 ⑥ 出産した者の氏名 ⑦ 生年月日 ⑨生産児数 ⑧ 出産した日 ⑫ 備 考 出産育児一時金 （内払金）並びに付加金請求書 被保険者証の ④ 資格取得日 該 当 条 文 法 第 ） ① 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 事務局長 条 被保険者 家 族 健康保険 平成 年 月 日 昭・平 年 ⑩死産児数 ⑪ 死産のときは その妊娠経過期間 人 人 月 日 週・死産 出生児の氏名 ⑬ 【出産育児一時金を請求する場合で出産日が資格喪失後６ヶ月以内の場合】 → 出産当日に加入している健康保険の被保険者証について⑮～⑱の欄に記載してください。 ⑭ 【家族出産育児一時金を請求する場合で、扶養認定後６ヶ月以内の出産の場合】 → 被扶養者が以前加入していた健康保険の被保険者証について⑮～⑱の欄に記載してください。 ⑮ 保険者名（健康保険組合名） ⑯ 保険者の電話番号 ⑰ 記号-番号 ⑱ 被保険者氏名（世帯主名） 【 ※ 記 載 方 法 に つ い て は 裏 面 の 常務理事 （ ※ 支 払 支 給 決 議 書 拾万 支払額 銀行番号 振込 金融 機関 口 座 番 号 フリガナ 口座名義 ★【直接支払制度を利用した場合】は『医師・助産師または市区町村長が証明するところ』の証明は必要ありません。 Ⓐ Ⓒ 平成 出生児の数 年 月 単胎 ・ 多胎 （ 児） Ⓔ 上記のとおり相違ないことを証明します。 日 Ⓑ 生産又は 死産の別 Ⓓ 規 則 第 備考 平成 年 月 日 医療施設の所在地 医療施設の名称 ㊞ 医師・助産師名 Ⓕ Ⓗ 出生届出日 平成 年 月 日 Ⓘ 出生児 氏 名 Ⓚ 上記のとおり相違ないことを証明します。 Ⓙ 出 生 年月日 平成 年 ㊞ 東京広告業健康保険組合 平成 年 月 日 月 日 電話番号 （ ） 平成 年 月 日 提出 社会保険労務 士の提出代行 者印 ※ 印 86 ・ 97 条 電話番号 （ ） Ⓖ 筆頭者 氏 名 本籍 市区町村長名 H27.4 生産 ・ 死産 （妊娠 週） ） 医 師 証・ 助 明産 師 す ま るた は と 市 こ区 町 ろ村 長 が 出産年月日 （ 。 を ご 覧 下 さ い 資格喪失後の請求の場合、請求者名義の金融機関情報が必要となります。 支店番号 1.普通 2.当座 銀行 支店 ⑲ 】 申 請 及 び 記 入 上 の 注 意 受付日付印 申請及び記入上の注意 １. 標題の「被保険者」「家族」の文字は、いずれか該当する方を○で囲んでください。 ２． ①の欄は当組合の健康保険被保険者証（保険証）に書かれている「記号」「番号」を記載して下さ い。 ３． ③の欄の押印は朱肉印でお願い致します。 ４． ④の欄の電話番号は、日中連絡が取れる電話番号を記載してください。 ５． 生産の場合は、⑩⑪の欄は記入せず、⑨⑫の欄に記入すると共に、「医師・助産師又は市区町村長が 証明するところ」の欄に、医師、助産師又は市区町村長の証明のいずれかを受けてください。 ６. 死産の場合は、⑨⑫の欄は記入せず、⑩⑪の欄に記入すると共に、「医師・助産師又は市区町村長が 証明するところ」の欄に医師から妊娠何週間目の死産であるかをかっこ内に書き入れてもらってくださ い。 ７． 直接支払制度を利用する方は「医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書」の写しを添付して いただくので「医師・助産師又は市区町村長が証明するところ」の記載は必要はありません。 ８． ⑬の欄は被保険者であった方が資格を喪失した後に出産して請求する場合に、出産日当日に加入して いる健康保険について確認するものです。 ⑭の欄は被扶養者に認定された方が認定後６ヶ月以内に出産して請求する場合に、その方が直前に加 入していた健康保険について確認するものです。 ※会社を退職した日後６ヶ月以内に出産した時は、在職時に加入していた保険者（退職までの被 保険者期間が継続して１年以上あった者に限る）から出産育児一時金と、出産時に被扶養者とし て加入している保険者から家族出産育児一時金の給付を受ける権利が発生します。しかし、健康 保険では同一の保険事故（出産）に対して重複した給付は行われない為、いずれかを選択して請 求することとなります。当健康保険組合に（家族）出産育児一時金を請求する際は、相手保険者 との調整をはかる必要があります。 ９． 退職後の請求の場合は、振込み希望の銀行口座（請求者本人名義）を⑲の欄に記入してください。な お、任意継続被保険者の方の場合、保険料の引き落とし口座に振り込みますので記入は不要です。 10. 訂正したところは、各記載者の氏名のわきに押した印と同じ印を訂正印として押してください。 添付書類について 【直接支払制度及び出産育児一時金等の受取代理制度を利用しない場合】 １． 「医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書」の写し ※この領収・明細書には、「直接支払制度を用いていない旨」及び「産科医療補償制度の加算出 産であることを証するスタンプ」の押印がなされています。これは、保険者において、直接支払 制度が利用されていないこと（同一の保険者へ重複して申請されていないこと）を確認するた め、また、産科医療補償制度掛金の加算対象かどうかを保険者が判断する必要があるため、提出 していただくものです。 ２． 証明書等が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。翻訳文には翻訳者 の住所及び氏名を明記してください。なお、翻訳者は被保険者、被扶養者以外の第三者に限ります。 【直接支払制度を利用した場合】 （医療機関等から当健康保険組合に請求が来る前に、差額および付加給付の請求をする場合） １． 「医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書」の写し ※この領収・明細書には、「専用請求書の内容と相違ない旨」及び「産科医療補償制度の加算出 産であることを証するスタンプ」の押印がなされています。これは、保険者において、直接支払 制度が利用されていること及び代理受取額を確認するため、また、産科医療補償制度掛金の加算 対象かどうかを保険者が判断する必要があるため、提出していただくものです。 資格喪失後の出産に関する出産育児一時金の請求について 当健康保険組合に請求いただいた場合、資格喪失しているため、出産育児一時金付加金（１児につき３万 円）は支給されませんが、出産時に被扶養者として加入している保険者（健康保険組合）に請求した場合、付 加金を上乗せして支給される場合がございますので、ご確認のうえ請求下さいます様、お願い申し上げます。 不明な点は、業務第２課までお問い合わせください（03-6226-4534） No. 万 千 百 拾 拾万 万 千 百 拾 受 取代 理 分娩 費 充 填 （予 定 ） 額 被保 険者 家 族 記号 番号 【 課 長補佐 係長 扱者 ④ 被保 険 者 の 現住所 電 話番 号 ⑤ 〒 資格取得日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 出産の日 年 月 日 101 条 出産育児一時金 （内払金）並びに付加金請求書 ② ③ 被 保険 者 東広 太郎 9999 の氏 名 生 年月 日 昭・平 年 50 1 月 日 1 99999 104 － 0045 日中 連絡の取れる電話番号 090 （ 1234 ） 印 ○○○○ ○○○○○株式会社 事 業 所の 名 称 ⑦ 東広 花子 ⑧ ⑫ 備 考 東京都中央区築地○－○－○ ⑥ 出産 し た者 の氏名 出産 し た 日 該 当 条 文 法 第 円 平成 出 生 児の 氏 名 23 年 4 月 1 日 生年月 日 昭・平 52 年 12 月 31 日 ⑨生 産児数 ⑩ 死産児数 ⑪ 死産のときは 週・死産 人 その妊娠経過期間 1 人 押印は朱 押印は朱肉 肉でお願 でお願いし いします ます。 東広 健太郎 ⑬ 【 出 産育児 一時 金を請 求する場合で 出産日 が資 格喪失後６ヶ月以内の 場合】 → 出 産当 日に加 入している健 康保険 の被 保険者証について⑮～ ⑱の欄に記載してくださ い。 ⑭ 【 家 族出産 育児 一時金 を請求する場 合で、 扶養 認定後６ヶ月以内の出 産の場合】 → 被 扶養 者が以 前加入してい た健康 保険 の被保険者証について ⑮～⑱の欄に記載してく ださい 。 ⑲ ⑮ 保険 者 名 （健康 保険 組合名 ） ⑯ 保険者の電 話番号 ⑰ 記号 -番号 ⑱ 被保険者氏 名（世帯主名） 銀行 番 号 振込 金融 機関 資格 喪失後 の請 求の場 合、請求者名義 の金融 機関情報が必要となりま す。 退職等で被保険者の資 支 店番号 口 座 番 号 1.普通 格を喪失した（する）場合 2.当座 銀行 支店 のみ記入して下さい。 フリ ガ ナ 口座 名 義 出産に係る【医師・助産師】または【市区町村長】どちらか一方 の証明が必要です 規 則 第 86 ・ 97 条 ） 。 ★【直接支払制度を利用した場合】は『医師・助産師または市区町村長が証明するところ』の証明は必要ありません。 生産又 は Ⓐ 出産 年 月 日 平成 生産 ・ 死 産 （妊娠 週） 23 年 4 月 1 日 Ⓑ 死産の 別 医 Ⓓ 師 Ⓒ 出生 児 の 数 単胎 ・ 多胎 （ 児） 備考 証・ 助 Ⓔ 上 記のと おり 相違な いことを証明 します 。 平成 年 月 日 23 4 10 明産 医 療 施設 の 所 在地 東 京 都 中 央 区 築 地 ○ － ○ － ○ 師 医 療 施設 の 名 称 築地○○総合病院 す ㊞ 医 師 ・助 産 師 名 医師：山田 ○○ 電話番 号 03 （ 5678 ）× × × × ま るた は Ⓕ Ⓖ 筆頭 者 本籍 と 氏 名 市 Ⓗ Ⓘ 出生児 Ⓙ 出 生 出 生届出 日 平 成 年 月 日 平成 年 月 日 こ区 氏 名 年月日 町 Ⓚ 上 記 のとお り相 違ない ことを証明し ます。 平成 年 月 日 ろ 村 長 市 区 町村 長 名 印 電話 （ ） が （ 】 を ご 覧 下 さ い 課長 ） 支 の給 額決 定 被 保 険者 証 の 申 請 及 び 記 入 上 の 注 意 事務局 長 記入例 本人宛 出産育児一時 金 出産育児 一時金付加金 ① 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 常務理事 支払額 健康保険 ※ 記 載 方 法 に つ い て は 裏 面 の 円 （ ※ 支 払 支 給 決 議 書 拾万 平成 年 月 日 提出 ※ 受付日付印 社会 保険 労務 士の 提出 代行 印 者印 東京広 告業 健康 保 険 組合 直接支払制度・受取代理制度を利用しない方が家族出産育児一時金を請求する場合の記入例です （家族が出産） ※記入方法・添付書類等は請求書裏面の「申請及び記入上の注意」をご確認ください
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