健保委員等の検印常務理事事務長係　長課　長担当者 ※「増」の場合の記入例正届書ｺｰﾄﾞ健康保険被扶養者（異動）届 ① 記号被保険者証の記号と番号番号 ⑤ 被保険者の勤務する事業所の　名　称際の被保険者の　現　住　所 ⑥ 被保険者の資格を取得した　日男・女 ③ 性別 ④ 被保険者の生年月日昭和平成 57 7 年月 ⑦ この届を出す昭和平成 25 年 3月 1日際の被保険者の標準報酬月額 470 千円 ⑩ ⑪ ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ被扶養者氏名増・減ケンポ　コウジロウ増・減ケンポ　イクヨ健保　花子健保　康二郎健保　育代ケンポ　ヨシミ健保　良美 ⑫ ⑬ ⑭ 職　業性別生年月日年男・女昭平男・女昭平男・女昭平男・女昭平男・女昭平 58 月続柄 ⑮ 年収額日 4 12 妻年月日 22 8 5 父年月日 26 3 3 母年月日 25 3 長 3 女年月日無職 ⑯ ⑰ ⑱ 扶養し始めた日被扶養者となる理由又は又は、除く理由扶養しなくなった日平成０円農業平成１４５万円無職平成 90万円無職平成０円平成年月日 25 3 1 年月日 25 3 1 年月日 25 3 1 年月日 25 3 3 年月日被保険者と同時加入（無収入のため）被保険者と同時加入（農業収入と年金のみで収入が少ないため） ⑲ 被保険者と同居・別居の別（被保険者と別居の場合のみ住所記入）〒同居　・　別居〒 234-5678 同居　・　別居 ○○県××市△△　６－７－８同居　・　別居〒 234-5678 被保険者と同時加入（年金のみで収入が ○○県××市△△　６－７－８少ないため）〒同居　・　別居〒同居　・　別居出生のため ⑳ 証回収 1. この届書は、被扶養者異動（増減）を生じたときに、その日から5日以内に、事業主を経由して健康保険組合へ提出(正副2通)するものです。被扶養者の削除および内容の変更、訂正がある場合は対象者の健康保険被保険者証を添付してください。(高齢受給者証および限度額適用認定証の交付を受けられている方は、それらの証も併せて添付してください。) 2. ⑬の続柄には「長男」、「内縁の妻」、｢養子」、「孫」など詳しく書いてください。（たとえば、子どもの場合は「子」ではなく「長男」「長女」「養子」「養女」等と記入） 3. 被扶養者削除の場合は⑲の該当する文字を○で囲んでください。なお、返不能のときは「健康保険被保険者証回収不能届」、滅失のときは｢健康保険被保険者証滅失届」をそれぞれ添付してください。備　考添　付返不能滅　失添　付返不能滅　失添　付返不能滅　失添　付返不能滅　失添　付返不能滅　失平成　25　年　３　月　４　日提出注意事項 16 日生東京都○○区××　１－２－３－４０１　ケンポ　ハナコ増・減健㊞保健保　太郎 △△ガラス株式会社増・減増・減ケンポ　タロウﾌﾘｶﾞﾅ被保険者の氏名と印〒 123-4567 ⑧ この届を出す ⑨ 異動区分 ② 123 4567 受付日付印全国硝子業健康保険組合