決　定　伺理事長常務理事事務長担当者健康保険被保険者関係　変更・訂正・取消　届 ① 健康保険被保険者証の記号健康保険証の表面に記載されています。 ② 。該当する届出事項に ○ を移動して下さい届出事項　（届出する項のイ、ロ、ハ文字を丸で囲む）イ被保険者氏名変更ロ被保険者氏名誤届訂正ハ被保険者生年月日誤届訂正ニ被扶養者氏名誤届訂正ホ被扶養者生年月日誤届訂正ヘト資格取得年月日誤届訂正チ資格取得取消リ資格喪失年月日誤届訂正ヌ資格喪失取消ル報酬月額誤届訂正オ健康保険被保険者証の健康保険証の表面に記載されています。番号 ③ 被保険者の被扶養者の変更等の場合は、氏名被保険者の氏名を記載する。 ⑤ ④ 被保険者の年月日生性生年月日昭和別リストからの選択式になっています。 ⑥ 備考変更、訂正又は取消の内容 ⑧ ※ 届出後、正当となる事項氏名変更の場合はフリガナを記入 ⑨ ※ 届出前の、事項 ⑩ 変更、訂正又は取消の年月日平成 ⑪ 年月日からリストからの選択式になっています。届出する理由平成年月日　提出リストからの選択式になっています。事業所所在地事業所名称事業主氏名電話番号受　付　日　付　印㊞被保険者資格得喪の確認標準報酬決定被保険者関係変更訂正取消届受理通　知　書 ① 健康保険被保該当する届出事項に○を移動して下さい。険者証の記号（附記） ② 、届出事項　（届出する項のイ、ロ、ハ文字を丸で囲む） 2 1 イ被保険者氏名変更者こ以こロ被保険者氏名誤届訂正のの内の押通で被ハ被保険者生年月日誤届訂正印知あ保ニ被扶養者氏名誤届訂正を書れ険求をば者ホ被扶養者生年月日誤届訂正め受資ヘて取文格ト資格取得年月日誤届訂正お書得チくた又喪資格取得取消とらはのリ資格喪失年月日誤届訂正結口確構す頭認ヌ資格喪失取消でみでル報酬月額誤届訂正すや標か都準オ健康保険被保険者証の番号 ③ 被保険者の氏名 ④ 被保険者の生年月日昭和 ⑤ 年月日生性別っ ⑥ 、備、、。、に道報府酬確県の認福決又祉定は局に決社つ定会いさ保てれ険不た管服事理が項部あを内る当のと該社き被会は保保険険こ者審のに査通通官知知に書し審を査受そのけの請取証求拠をたとす日しるかてこら適と起当が算なでし所きてにま六被す十日保険考変更、訂正又は取消の内容 ⑧ ※ 届出後、正当となる事項 ⑨ ※ 届出前の、事項、、 ⑩ 変更、訂正又は取消の年月日平成年月日から ⑪ っ届出する理由平成年月日　提出された変更、取消届にもとづき、うえのとおり被保険者の資格得喪が確認、標準報酬が決定、その他の事項が受理されたから通知します。。 J-オイルミルズ健康保険組合理事長