（様式第１号） 被保険者 健康保険 家 族 出産育児一時金・付加金 内払金支払依頼書 年 月 日 生 年 月 日 被保険者証の記号・番号 昭和 平成 − 被扶養者が出 氏名 産したための請 求であるときは その方の 生年月日 被 保 険 者 が 記 入 す る と こ ろ 年 被保険者 月 日 （請求者） の氏名と印 （フリガナ） 印 事業所の名称 年 昭和 平成 月 日 事業所の所在地 （フリガナ） 被保険者 （請求者） の住所 郵便 番号 − 電話 （ ） 年 月 日 平 成 出産した年月日 入院して出産した ときは、病産院の 名 称 ヵ月 死産児数 生産児数 人 人 妊娠経過期間 週 所在地 （フリガナ） 被保険者と 出生児の続柄 出生児の 氏 名 資格喪失後６ヵ月以内の出産の場合は 現在の健康保険の名称・記号番号 被扶養者認定後６ヵ月以内の出産の場合は 認定前の健康保険の名称・記号番号 記号 健康保険の名称 番号 健康保険組合・協会けんぽ 国民健康保険・共済組合 ◎被保険者の印は、被保険者が自ら署名する場合には不要です。 支 払 金 金融機関 融 （ゆうちょ銀行を 機 除く） 関 の 欄 預 金 種 別 １．普通 ２．当座 ３．別段 ４．通知 銀行 金庫 信組 農協 本店 支店 出張所 （フリガナ） 口座番号 口座名義 ◎支払金融機関の欄は被保険者（本人）の口座をご記入ください。 家族等の口座には入金できません。 ◎ゆうちょ銀行のお取り扱いはできませんので、他の金融機関をご記入ください。 ◎窓口払いの取り扱いは行っておりません。 ◎提出の際には、必ず医療機関等から交付された費用の内訳を記した領収・明細書の写しを添付してください。 ◎出産育児一時金付加金は被保険者（本人）一児につき５万円、家族の付加金はありません。 受 付 日 付 印 東京文具工業健康保険組合
© Copyright 2024 ExpyDoc
