出産育児一時金申請書本人・家族被保険者証の記号番号被保険者の氏名事業所の名称－被扶養者の分娩であるときはその者の氏名被扶養者氏名分娩年月日 (和暦) 年分娩した場所医療機関等の名称医療機関等の所在地月〒（和暦）年月日被扶養者生年月日（和暦）年月日（和暦）年月日死産のときはその旨 - 出生児の氏名出生児が被扶被扶養者である養者かどうかない他健保(国保)から同様の給付を受けている（受ける予定）かどうか（必回答）振込希望銀行出生児の生年月日出生児が被扶養者でないときはその理由受けている（受ける予定）銀行 (ゆうちょ銀行不可) 備日被保険者の生年月日支店（普通 No ）・受けていない（受けない）ｶﾅﾒｲｷﾞ（）考ベネッセグループ健康保険組合理事長殿上記のとおり出産育児一時金を請求いたします。年〒被保険者の住所氏名月日印電話番号（） ※現在お勤めの会社人事へご提出ください。 ※ 医師・助産師の証明市区町村長の証明医師･助産師又は市区町村長いずれかで証明を受けてください。分娩年月日（和暦）出生児の数単胎年・多月胎（日児）生（妊娠第産科医療補償制度加入機関の有無生産・死産の別上記のとおり相違ないことを証する。〒年月日印）籍出生届提出日・死産月又は第週）有・無 - 医療施設の名称所在地医師・助産師名電話番号（本産筆頭者氏名年月日出生児氏名出生年月日年月日上記のとおり相違ないことを証する。添付書類市区町村長名医療機関との「合意文書」・「費用内訳明細書」（領収書）印コピー年月日