健康保険被保険者家　族記　号 ① ② ③ 番　号氏　名 3000 10 不動産　太郎渋谷区○○ 年 5 月 1 日０００（　０００　）００００生年月日昭和　・　平成年平成　２５　年　４　月分 ⑥ 診療の期間 ⑦ 診療を受けた医療機関名称 ○○大学病院 ⑧ 調剤を受けた薬局名称 ××薬局 ⑨ ⑦の医療機関で ⑩ 45 ○○○㈱事業所名称診療月㊞日中連絡の取れる電話番号〒 150-0000 ④ 療養が被扶養者氏に関するときは、名その方の ⑤ 生　年　月　日昭和　・　平成被保険者の被保険者の現住所調剤合算（医科・歯科）支給申請書所在地所在地自己負担した額 35,000 円 ⑪ ⑧の薬局で自己負担した額 15,800 円 ⑫ 月続日柄平成　２５　年　４　月中　３　日間渋谷区○○ 渋谷区×× ⑨+⑩の合計金額健保組合から支給があったときは、その金額 50,800 円 5,000 円《注意事項》・訂正の際には必ず氏名の横に押された印鑑で訂正印を押してください。・医療機関ごと診療月ごとに申請書１枚必要です。・入院分は合算できません。（合算高額療養費に該当する場合を除く）・診療月から３ヶ月経過後に申請してください。（医療費が確定しないため）支払い金融機関の欄 777 本請求にもとづく給付金に関する受領を店番号代理人に委任します。店名本店受七七七銀行　・　金庫支店取被保険者（請求者）種類普　通　・　当　座代住所理氏名㊞口座番号 1 2 3 4 5 6 7 人被保険者と代理人との関係　配偶者・親子・その他（　）の代理人（口座の名義人）口座の名義人欄住所フドウサン　タロウ（カタカナ）氏名㊞ ※ ゆうちょ銀行口座を指定する場合は、振込用「店番号・店名・口座番号」を記入してください。 ※ 被保険者以外の口座を指定する場合は、「受取代理人の欄」に必ず記入・押印してください。（被保険者と代理人の印は、別の印鑑で押印してください。）銀行・店名ゆうちょ東京不動産業健康保険組合 EX1304