支給決定伺 支給決定日 平成 年 月 日 常務理事 健 保 記 入 欄 支給額 事務長 担当 担当 円 備考 被保険者 被扶養者 海外療養費支給申請書 ( 第 回目） 被保険者 記号 証 の 番号 被保険者名 ㊞ 事業所名称 受 診 者 名 続柄 傷 病 名 （傷病箇所、部位も明記） 生年月日 昭和 年 月 日 平成 発病又は負傷 の年月日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 ～ 診療・手当期間 被 保 険 者 記 入 欄 受診内容 平成 年 月 日 計 日 再診 初診 （二回目以降） 診療・手当内容 （なるべく詳しく） 診療・手当内容 （なるべく詳しく） 傷 病 経 緯 総医療費 氏 名 または 名 称 総 額 通貨 住 所 診療又は手当て を受けた医師名、 病院名、住所等 傷病が第三者行為 による時は、 その氏名・住所 上記に関する請求書の受領を ㊞ に委任します。 平成 年 月 日 委 任 状 被保険者 住所 氏名 ㊞ 銀行 支店 金庫 支 支店番号 払 金 融 機 名義人（フリガナ） 関 受付印日付 口座番号 普通 ・ 当座 【注記】 注１）１ヶ月で１傷病にかかった治療をまとめて一申請（１枚）にしてください、 注２）必ず、治療・手当に要した費用明細を添付してください。また、可能な限り治療内容が分かる資料も添付してください。 注３）予防接種、正常分娩費用、海外での健康診断費用、業務上の負傷については、対象外です。 注４）傷病が第三者によるものであるときは、別に｢第三者行為による傷病届」を添付してください。 ニ ト リ健康保険組合
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