　支払伺支給決定及保険給付費法定給付費理事長常務理事出産育児一時金事務長担当者出産育児一時金円出用円額円差産額費支給支　払　年　月　日平成　年　月　日健康保険被保険者家族記　号被保険者証の記号・番号出産育児一時金（差額）請求書番　号保険者（フリガナ）（請求者）の氏名と印事業所・コーセーG　・ｱﾙﾋﾞｵﾝ　・その他（　）部・課所属支　店生　年　月　日社員番号被被被保険〒　－　者保（請求者）の住㊞・昭和年　月　日・平成 TEL　（　）所険分べんした年月日平成年　月　日資格喪失後、6ヶ月以内の申請ですか者経過期間　週生年月日被保険者と出生児の続柄の氏　名娠　ヶ月はい・いいえ　→ 「はい」の場合、現在加入している健保の「不支給証明書」を添付してください必要に応じ、当健保から現在加入健保様へ確認の連絡をさせて頂きます被扶養者が分べんしたため氏名の請求であるときはその者記出生時児妊死産のときは、その旨平成　年　月　日出生児が被保険者の被扶養者であるかどうかある　・　ない出生児が被保険者の被扶養者でないときはその理由入委　任　状平成　年　月　日給付金の受領を事業主に委任します欄被保険者氏名㊞アルビオン・退職者・任意継続被保険者の方は記入不要アルビオン・退職者・任意継続被保険者の方は振込先を下記にご記入ください ↓ 銀行受コード支店コード銀行名（ゆうちょ銀行不可）銀行　支店普通預金口座フリガナ口座名義（請求者と同一）氏　名 ※訂正箇所には必ず訂正印を押印願います。（修正テープ、修正液使用不可）＜必要添付書類＞ ①医療機関等から交付される直接払いに係る「代理契約」に関する文書の写し ②退院時に精算した出産費用の「領収書・明細書」の写し ③資格喪失後6ヶ月以内の出産である場合は現在加入健保の「出産育児一時金不支給証明書」コーセー健康保険組合付印