調剤過誤防止の取り組み（３）ヒヤリハットの薬品間違いを中心に（株）ケイ・ディ・フドー康仁薬局呉中央店栗原貴子調剤業務の流れと調剤過誤患者薬の交付服薬指導監査発行薬袋・薬情・手帳のコンピューター入力処方箋受付調剤インシデントヒヤリハットヒヤリハットの報告内容フィードバック例薬局当たり薬品間違い発生率％対象：グループ34保険調剤薬局～H20年4月時点～内容：薬品間違い～規格誤り・他薬の調剤～ 0.8 0.7 B 期間：平成17年4月～平成20年3月 3年間～各１年毎に比較～ 0.6 0.5 0.4 処方箋200 枚に１件平均 A 0.3 0.2 0.1 C 0 H17.4～18.3 年間総発生率（％)＝ H18.4～19.3 H19.4～20.3 年間薬品間違い報告件数年間処方箋枚数Ｘ１００ A薬局の発生率薬品間違い発生率 0.02 0.015 ® 0.35 ﾎｸﾅﾘﾝﾃｰﾌﾟ 0.3 0.5⇔１⇔２ ® 0.25 0.2 ｱﾝﾋﾊﾞ坐剤小児用 50⇔100⇔200 総発生率 0.01 0.15 0.1 0.005 0.05 （％） 0 0 H17.4～18.3 H18.4～19.3 H19.4～20.3 B薬局の発生率薬品間違い発生率 0.02 0.6 ０．５３０．５ 0.5 0.015 0.4 ０．２７ 0.01 0.3 ® ｾﾚﾍﾞﾝﾄディスカス⇔ロタディスク２５⇔５０ ® ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠 250⇔500 ® 0.2 ｸﾗﾘｽ⇔ｸﾗﾘｼｯﾄﾞ（％）0.005 0.1 0 0 H17.4～18.3 H18.4～19.3 H19.4～20.4 ® 総発生率Ｃ薬局の発生率薬品間違い発生率 0.02 0.3 0.28 0.25 0.015 0.2 0.01 0.17 0.14 0.005 0.05 0 0 H17.4～18.3 H18.4～19.3 H19.4～20.4 ﾑｺﾀﾞｲﾝ錠 250⇔500 ® ® ﾎﾟﾗﾗﾐﾝ⇔ﾆﾎﾟﾗｼﾞﾝ 0.15 0.1 （％） ® 総発生率 ABC薬局の結果ヒヤリハット増加要因ヒヤリハット減少要因・採用医薬品の変動（新医薬品・新規格の採用など）・人の異動・過誤情報の共有・注意喚起発生率は状況により変動結果グループ薬局の薬品間違い発生率平均 0.8 ％ 0.7 0.6 0.5 0.4 0.21 0.25 0.19 0.3 0.2 0.1 0 H17.4～18.3 H18.4～19.3 H19.4～20.3 考察更なる減少のために増加要因の対策として過誤の集計を行い各薬局の過誤傾向を分析採用医薬品の変動（新医薬品・新規格の採用）人の異動薬局内の過誤情報を共有しスタッフ１人１人が各自のミス傾向を把握予測される過誤を把握過誤防止対策を立て実行ヒヤリハット・インシデント発生率の減少に繋がるまとめ患者が安全、安心と納得を感じることの出来る薬局を目指し、患者にとっても薬局・薬剤師にとってもお互いのセイフティーマネージメントを継続的に行う必要がある