ヒューマンエラー （ヒヤリハット事例） 医療法人社団中新田クリニック 透析室 市川貴史 2015/10/1 3 はじめに 2015/10/1 ヒューマンエラーの実例 ヒューマンエラー対策 4 どんな時に「ヒヤリハット」するのか？ 2015/10/1 透析準備中の「ヒヤリハット」 透析開始時の「ヒヤリハット」 透析終了時の「ヒヤリハット」 5 透析準備時 2015/10/1 エリスロポエチン等の配り間違い プライミング時のエアー混入 ダイアライザーの誤使用 6 透析開始時 2015/10/1 穿刺に使用した針を刺してしまった 除水の計算ミス 透析運転ボタンの押し忘れ 7 透析開始時 2015/10/1 コッフェルをかけたまま血液ポンプを 回してしまった カニューレと回路の接続不良 針を捨てるとき刺しそうになった 8 針刺し事故 100 90 80 70 60 単位：％ 50 40 30 20 10 0 2015/10/1 71 80 穿刺事故 12 0 穿刺針 使用済 感染症 ﾘｷｬｯﾌﾟ 9 透析終了時 2015/10/1 抜去したカニューレを床に落とした 返血時に考え事をしてしまった 返血時に先にV側を抜いてしまった 10 ヒューマンエラーとは 2015/10/1 ﾋｭｰﾏﾝｴﾗｰはある確率で発生する 事故の結果の大小は確率的なもの 11 事故防止 2015/10/1 個人及びシステムによるエラー チェック機能の強化 個人ではなくｼｽﾃﾑの問題ととらえ、 事故の原因や状況の分析を行う 12
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