Quiz 連載１６７この患者をどう診断するか解答は９４∼９６ページ出題６カ月間続く原因不明の下痢、低蛋白血症、体重減少を呈した症例岐阜大学医学部附属病院光学医療診療部准教授荒木寛司 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ＜症例＞５０歳代、男性＜主訴＞下痢、体重減少＜既往歴＞特記すべきことなし＜臨床経過＞６カ月前からとくに誘因なく下痢が出現。下痢は１日１０回、水様の下痢で、血便は認めず、腹痛、発熱も認めなかった。嘔気、嘔吐、心窩部痛も認めなかった。近くの診療所を受診し、整腸剤などにて治療を受けたが、症状は軽快しなかった。地域の総合病院を紹介され、腹部 CT、上下部消化管内視鏡検査、小腸造影検査を施行された。上部消化管内視鏡検査ではヘリコバクター・ピロリ陽性の慢性胃炎を認め、下部消化管内視鏡では腺腫性ポリープを認め内視鏡的に切除された。原因不明の下痢と低蛋白血症に対し、プレドニゾロンを２０!経口投与されたが症状は改善せず、小腸疾患の精査のため当科紹介となった。症状出現から５カ月で１１"の体重減少を認めた。ペット飼育歴なし。海外渡航歴：１０カ月前に台湾に観光旅行。 51 CLINICIAN ’09 NO. 581 ＜家族歴＞特記すべきことなし＜身体所見＞腹部に自発痛、圧痛ともに認めず。腹部聴診では、腸雑音が軽度亢進。胸部聴診は異常なし。表在リンパ節触知せず。皮膚所見異常なし。＜血液検査所見＞ WBC ９０５０／μL （Neut ８０．３％、Mono ４．５％、Lymph １５．０％、Eosino ０．０％、Baso ０．２％）、３g／dL、 RBC ５２４×１０４／μL、HGB １６． HCT ４７．８％、CRP ０．３１!／dL、TP ４．９ g／dL、Alb ２．８g／dL、CK ２９IU／L、 T.Bil ０．３!／dL、AST １４IU／L、ALT １５IU／L、LDH １７９IU／L、ALP １３８IU ／L、γGTP １２IU／L、AMY ２８IU／L、 Cr １．０３!／dL、UA ５．４!／dL、BUN １７．３!／dL、Na １３８mEq／L、K ３．７ mEq／L、Cl １０９mEq／L、Ca ７．７!／ dL、P ２．５!／dL、Glu １１５!／dL、IgG ５４８!／dL、IgA １５８!／dL、IgM ５４０倍、CEA ５．６ng／mL、 !／dL、ANA ４ CA １９ ‐ ９４．７U／mL、HBs 抗原（−）、 HCV 抗体（−）、HTLV‐１抗体（−）、 PT INR １．０７（８７３）＜腹部 CT 検査＞図!に示す。びまん性の小腸壁の肥厚を認め、回腸領域に比べ、空腸領域での壁の肥厚の所見が目立つ。結腸内には液体貯留が目立つが、結腸壁の肥厚は認めない。腹腔内リンパ節腫脹なし、腹水を認めず。＜問題＞本症例の次に行うべき検査と診断は？ !腹部造影 CT （８７２） CLINICIAN ’09 NO. 581 50 出題は５０∼５１ページ解答この患者をどう診断するか Enteropathy-type T-cell Lymphoma 蛋白漏出性胃腸症岐阜大学医学部附属病院光学医療診療部准教授荒木寛司 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ＜解説＞ !PET-CT ＜次に行うべき検査＞バルーン小腸内視鏡検査と生検、PET-CT、蛋白漏出シンチ＜診断＞ Enteropathy-type T-cell Lymphoma 蛋白漏出性胃腸症＜診断の経緯＞臨床症状、腹部 CT の所見より、悪性リンパ腫、膠原病（SLE 腸炎）、クローン病、アミロイドーシス、抗酸球性腸炎などが鑑別に挙がったが、小腸壁肥厚の原因には小腸粘膜の内視鏡的観察と生検による病理学的検査が必要であると考え、小腸内視鏡検査および、PET-CT 検査を行うこととした。また、蛋白漏出シンチにて小腸からの蛋白漏出を認め、蛋白漏出性胃腸症の病態であると診断した。 PET-CT 検査（図!）では消化管に FDG の多発高集積像を認め、小腸領域では高集積像（SUVmax：８ ‐ １０）が散見され、小腸リンパ腫の疑いのある所見であった。ダブルバルーン小腸内視鏡検査を経口的に施行した（図"）。（９１８） CLINICIAN ’09 NO. 581 96 CT にて空腸領域の壁肥厚の所見が強 CD２０（−）、CD７９a（−）、CD５（−）、いことより経口的アプローチを選択し CD１０（−）、MIB‐ １ index ＞５０％を示た。空腸領域の小腸粘膜はびまん性連し、Enteropathy-type T-cell Lymphoma 続性に高度の浮腫を認め、浅い潰瘍がと診断された。可溶性 IL‐ ２受容体は散在していた。潰瘍部および、潰瘍を２１０９U／mL と上昇していた。確定診認めない浮腫状の粘膜より生検した。断後、当院血液内科にて化学療法が開生検病理組織診では潰瘍部、非潰瘍部始された。ともに間質に類円形細胞のびまん性浸＜考察＞潤が見られ、一部は上皮内にも浸潤し慢性の下痢を呈する疾患は多岐にわていた。免疫染色にて腫瘍細胞は CD たっており、その診断は容易でないこ３（＋）、CD４５R０（−）、CD４（−）、とがしばしば経験される。本症例も、 CD８（＋）、CD５６（一部＋）、bcl‐ ２（＋）、初診かかりつけ医、紹介医（総合病院）で一般的な各種検査を行われるも、原因は明らかにならず、持続する下痢と、 !ダブルバルーン小腸内視鏡低蛋白血症より前医では特発性の蛋白漏出性胃腸症も疑われプレドニゾロンによる診断的治療も試みられている。上下部消化管内視鏡で観察できる回腸終末部、十二指腸の検査、小腸造影検査でも確定診断には至らなかった。CT にてびまん性の小腸壁の肥厚があり、何らかの器質的小腸疾患が疑われる状況で当科紹介となった。近年本邦でも、ダブルバルーン小腸内視鏡、シングルバルーン小腸内視鏡、カプセル小腸内視鏡などで小腸の内視鏡検査が施行できるようになってきており、本症例のような場合これらの内視鏡検査が診断に有用である。当院紹介後は悪性リンパ腫など、生検病理診断が必要な疾患が鑑別に挙がることより、挿入性が優れていること、生検が可能であることよりダブルバルーン小腸内視鏡検査の適応であると判断した。なお、カプセ 95 CLINICIAN ’09 NO. 581 （９１７）ル小腸内視鏡検査の本邦での適応は上下部消化管内視鏡検査を行っても原因が不明の消化管出血であり、本例では保険適応上もカプセル小腸内視鏡ではなくバルーン小腸内視鏡検査が適応となる。ダブルバルーン小腸内視鏡検査では、びまん性の浮腫と多発する潰瘍を認め、生検検体の病理組織診で免疫染色の結果をあわせて Enteropathytype T-cell Lymphoma と診断された。小腸悪性リンパ腫の内視鏡所見に関しては、隆起型、潰瘍型、MLP 型、びまん型などの形態分類が報告されており１）、本症例のようなびまん性の粘膜変化はEnteropathy-type T-cell Lymphoma や IPSID （ immunoproliferative small intesitinal disease）に特徴的な所見とされている。両疾患の鑑別は、生検組織を用いた病理組織学的検索が必要でありバルーン小腸内視鏡検査が有用である。また、Enteropathy-type T-cell Lymphoma の初発症状は腹痛、体重減少、穿孔や腸閉塞の急性腹症が多いとされている。とくに CD８、CD５６陽性例で穿孔をきたしやすいとの報告もある２）。本例のように下痢、低蛋白血症、蛋白漏出性胃腸症で発症する小腸リンパ腫は報告されており３）、長期間続く下痢、低蛋白血症を認めた場合、穿孔などの重篤な合併症を併発する前に小腸内視鏡、内視鏡下生検病理診断、 PET-CT などの小腸悪性リンパ腫を診断するための検査を速やかに積極的に行い確定診断をすることが肝要である（９１６）と思われる。文献１）中村昌太郎ら：小腸疾患２００８、小腸腫瘍性疾患、悪性リンパ腫、胃と腸、第４３巻、第４号、５３３∼５３８（２００８）２） Clin, CS., et al. : Primary CD56 positive lymphomas of the gastrointestinal tract. Cancer, 91, 525∼533(2001) ３） Hara, T., et al. : Immunoproliferative small intestinal disease with protein loss complicated with duodenal T cell lymphoma during progression. Intern. Med., 47(4), 299∼303(2008) CLINICIAN ’09 NO. 581 94