“Palliatieve zorg, waaronder palliatieve sedatie” KBO/PCOB 8 april 2014 Kees Goedhart Specialist ouderengeneeskunde Arts consulent Palliatieve Zorg www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Programma • wat voor soort vragen komt u tegen? • de palliatieve context • medisch- ethische kaders • uitleg begrippen en condities • bespreking vragen / dilemma’s www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Welke vragen komt u tegen? • Positief • Moeilijk of waar u last van gehouden heeft? www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Sterven is van alle tijden, slechts de omstandigheden wijzigen www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Revival of death, Tony Walter traditioneel modern post-modern lichamelijk snel en frequent sluipend verlengde dood sociaal gemeenschap prive/publiek publiek wie God dokters zelf leeftijd 40 70 80 www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam De maatschappelijke context • (doorgeschoten?) Autonomie ↔ heteronomie • Maakbaarheidsdenken = de trend • Verloren gegane levensbeschouwelijk perspectief • Pro euthanasie beweging claimt termen als “waardigheid” en “barmhartigheid” • Discussie “moet alles wat kan” www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Definitie palliatieve zorg WHO (2002) Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van het leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van lijden, d.m.v. vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere problemen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Missie palliatieve zorg “You matter because you are, and you matter until the last moment of life; and we will do all that we can, not only to help you die peacefully, but to live until you die.” “How people die, remains in the memories of those who live on.” www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Laatste zorgmodel palliatieve zorg Model Zorgmodule Palliatieve Zorg 2013: het spectrum van de palliatieve zorg. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Medisch-ethische uitgangspunten De algemeen ethische principes gelden hier ook: 1. 2. 3. 4. Goed doen Niet schaden Rechtvaardigheid Autonomie Het proportionaliteitsbeginsel bij de keuze van behandeling dient uitgangspunt te zijn. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Aspecten medische besluitvorming Medische diagnose, co-morbiditeit en prognose; Functionele status; Mentale status; Door betrokkenen ervaren lijdensdruk (ernst van symptomen); • Wettelijke kaders (informatieplicht, toestemmingsvereiste); • Medisch-ethische uitgangspunten van de betrokkenen; • Wensen, hoop en verwachtingen. • • • • www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Palliatieve sedatie “En dan begint de strijd opnieuw… Was het nog een strijd met de dood? Nee, ze vocht thans met het leven om de dood… ‘Ik wil graag,’ hijgde ze … Ik kan niet … Iets om te slapen… Dokter, uit barmhartigheid!! … Iets om te slapen….” (Uit: De Buddenbrooks, Thomas Mann, 1922) www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Definitie palliatieve sedatie Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase. Altijd binnen de voorwaarden van een palliatieve zorgbenadering. KNMG-richtlijn december 2009 www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Toelichting op definitie I • verlaagd bewustzijn - middel om lijden te verlichten • opzettelijk handelen - dus onderscheid van bewustzijnsverlaging als (onbedoeld) neveneffect, bijvoorbeeld benzo’s in gebruikelijke doseringen als slaapmiddel of vermindering angst • laatste levensfase - wanneer de dood op redelijk korte termijn te verwachten is • onderscheiden van euthanasie www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Toelichting op definitie II • niet de mate van bewustzijnsverlaging, maar de symptoomcontrole bepaalt de dosering !!! • vormen (afhankelijk van situatie) - acuut of verwacht - kortdurend of intermitterend - continue sedatie • geen kunstmatig vocht indien continue sedatie www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Indicaties en voorwaarden • één of meer onbehandelbare symptomen • onaanvaardbare belasting en/of nevenwerkingen van behandelingen - symptomen: pijn, benauwd, delier, ernstige misselijkheid en braken, (dreigende) bloedingen. • overlijden op redelijk korte termijn verwacht - uitzondering: patiënten met een ernstig chronisch ziektebeeld (bijvoorbeeld ALS, terminaal hart/longlijden), mogelijk eerst intermitterende sedatie. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Besluitvormingsproces • aanleiding om sedatie te overwegen - patiënt of naasten vragen er om - initiatief hulpverleners • indicatiestelling - exploratie gehele situatie patiënt - informatie verstrekken - eventueel consultatie - indien acuut: handelen en verantwoording achteraf • overleg met patiënt en/of vertegenwoordiger - bij voorkeur van tevoren met patiënt - en / of met vertegenwoordiger (afhankelijk van wilsbekwaamheid) - start / uitvoering / complicaties bespreken Kortdurende of intermitterende sedatie • • • • • • tijdelijk en weer wakker doel: even rust ….. symptoom: blijvend of refractair?? korte levensverwachting: geen voorwaarde goede informatie aan naasten vocht en voeding gaan in het algemeen door www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Belangrijk! • Palliatieve sedatie dient uitsluitend plaats te vinden als sluitstuk van, en in aansluiting op tekort schietende behandeling van een of meer symptomen. • Valt zo uitgevoerd , binnen normaal medisch handelen! www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Euthanasie Onder euthanasie wordt verstaan het beëindigen van het leven op verzoek van de patiënt, door een arts, met het doel een einde te maken aan ondraaglijk en uitzichtloos lijden. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Zorgvuldigheidscriteria euthanasie • Het verzoek moet vrijwillig en consistent zijn. (schriftelijke wilsverklaring) • • • • • Het lijden is ondraaglijk en uitzichtloos. De patiënt is volledig wilsbekwaam. Er bestaat geen redelijk alternatief. Consultatie van 2e onafhankelijk arts verplicht. Correcte medische uitvoering. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Sedatie en euthanasie: verschillen Sedatie Euthanasie Middelen midazolam, levomepromazine propofol barbituraten, spierrelaxantia Dosering titreren: indien de zo snel mogelijk situatie het toelaat, een overdosering langzaam verhogen die zeker letaal is tot bewustzijn voldoende verlaagd is. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Sedatie en euthanasie: verschillen Sedatie Euthanasie verkorting van leven nee ja reversibel ja nee toedieningsweg bij voorkeur onder- huids met pomp i.v. of oraal, nooit s.c. of met pomp www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam sedatie euthanasie www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Dilemma Ondanks goede afbakening blijft er een grijs gebied tussen euthanasie en palliatieve sedatie. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Vragen & discussie www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Eigen opvattingen… Verklaringen: • niet behandel verklaring (bijvoorbeeld DNR) • levenswens verklaring • euthanasieverklaring www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Take home message • • • • • Wat neemt u van deze avond mee naar huis? …….. …….. …….. …….. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Meer informatie Brochure: spreek op tijd over uw levenseinde Cliëntversie: Handreiking om met de dokter te praten over grenzen, wensen en verwachtingen rond uw levenseinde. www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Meer informatie Agora, landelijk ondersteuningspunt palliatieve zorg www.agora.nl Ongeneeslijk.nl Nieuws, informatie en lotgenotencontact voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en hun naasten www.ongeneeslijk.nl IKNL, Integraal Kankercentrum Nederland www.iknl.nl www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Meer informatie Interview Friesch Dagblad: euthanasie en sedatie: hoe zit het nou? www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam Dank voor uw aandacht www.netwerkpalliatievezorg.nl/rotterdam