UMCG nr. Vragenlijst tbv scopieen met sedatie ander ziekenhuis Naam ………………………………………………………… Geboortedatum ………………………………………………………… Ingevuld door 1a. Welk onderzoek? 1b. Reden van opname 1c. Reanimatiecode: wel/niet reanimeren, wel/geen IC 1c Huidige medicatie ………………………………………… …………………………………….. ……………………………………….. …………………………………….. ………………………………………. ……………………………………… ……………………………………….. ……………………………………….. ……………………………………….. ………………………………………….. 2. Lichaamslengte? (cm) 3. Lichaamsgewicht? (kg) ……………… ` ……………….. 4a. Heeft de patiënt eerder een ingreep onder narcose of sedatie ondergaan? Ja/Nee 4b Zijn er toen problemen met de narcose of sedatie geweest? Ja/Nee 4c. Zo, ja, welke problemen? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 5A. Kan de patiënt zonder problemen (rustig) fietsen, (rustig) wandelen of rustig één trap oplopen? Ja/Nee Zo nee, waarom niet? ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………… 6a. Wordt patiënt behandeld voor hoge bloeddruk? Ja/Nee 6bZo ja, is de bloeddruk de laatste tijd op een adequaat nivo? Ja/Nee UMCG nr. 7a. Is patiënt onder behandeling van een cardioloog? Ja/nee Zo ja, waarom? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. 7b Is er sprake van pijn of een drukkend gevoel op de borst bij inspanning? Ja/nee 7c Last van hartkloppingen of een onregelmatige hartslag Ja/nee 7d Heeft de patiënt een ICD (inwendige defibrillator) of pacemaker? Ja/nee Zo ja, welk type en waar vindt de controle plaats? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 8a.Is er sprake van astma, bronchitis of longemfyseem geconstateerd? Ja/Nee 8b Zo ja, hindert u dit in het dagelijks leven? Ja/Nee 9. Is er sprake van een nierziekte? Ja/nee 10. Is er sprake van een leverziekte? Ja/nee 11 Is er sprake van een verhoogde bloedingneiging? Ja/nee 12 Is er sprake van diabetes mellitus? Ja/nee 13a.Is er sprake van een aandoening van het zenuwstelsel (doorgemaakt) bijvoorbeeld een verlamming, beroerte (hersenbloeding) met blijvende schade, toeval (epilepsie) of multiple sclerose? Ja/Nee 13b.Is er sprake van een spierziekte? Ja/Nee 13c Zo ja, bij wie is de patiënt onder behandeling? ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… 14a. Levert het wijd openen van de mond problemen op? Ja/Nee 14b.Zijn er problemen bij het bewegen van het hoofd of de nek? Ja/Nee 14c.Is er sprake van overmatig snurken? Ja/Nee 14d.Is het slaapapneu syndroom (OSAS) geconstateerd? Ja/Nee 15 Zijn er kronen/bruggen of loszittende elementen? Ja/nee UMCG nr. 16a.Zijn er allergieën voor bepaalde stoffen of voedingsmiddelen zoals kiwi/pinda/soja? Ja/Nee 16b Zo ja, voor welke stoffen? ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….. 17 Gebruikt de patiënt dagelijks meer dan twee glazen alcoholhoudende drank? Ja/nee 18 Rookt de patiënt meer dan 5 sigaretten per dag? Ja/nee 19. Gebruikt de patiënt drugs zoals heroïne, cocaïne of XTC, of methadon? Ja/Nee 20. Is er sprake van zwangerschap of borstvoeding? Ja/Nee 21a. Is de patiënt de afgelopen 2 maanden behandeld of opgenomen in een buitenlands ziekenhuis? Ja/nee 21b Werkt de patiënt op een varkenshouderij? Ja/nee 22. Zijn er nog aandachtspunten die voor ons van belang zouden kunnen zijn voor het onderzoek? Bijvoorbeeld een nare ervaring tijdens een eerder onderzoek. ………………………………………………………………………………………………… In te vullen door endoscopist/coördinator UMCG ASA classificatie Reanimatiecode: GROEN/ ORANJE/ ROOD Complexe ingreep (EUS/ERCP/EMR e.d) : Wijze van sedatie: 1) MDL 2) MDL + 3e vpk op kamer (ASA 3 en verwachte, korte, interventie (stent, varicesbehandeling evt apc/dilatatiee.d.). 3) Propofol 4) Algehele anesthesie Overige aandachtspunten (antistolling, DM, ICD e.d)