Actieve levensbeëindiging

Medisch begeleid sterven
een begrippenkader
Prof.dr. Bert Broeckaert
Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
[email protected]
www.palliatief.be
[email protected]
Medisch begeleid sterven
Een begrippenkader

FPZV: actieve inbreng in euthanasiedebat

Visieteksten (2000, 2002, 2003, …)

Bredere ethische problematiek aan levenseinde

Verwarring
B. Broeckaert & FPZV
2
Medisch begeleid sterven
Een begrippenkader

Bedoeling:
– begrippenkader aanreiken
– transparantie in communicatie
– transparantie in prakijk
– niet: ethische evaluatie
• het definiëren en bespreken van een bepaalde handeling (bvb. actieve
levensbeëindiging zonder verzoek)
≠
• goedkeuren of bepleiten
B. Broeckaert & FPZV
3
Medisch begeleid sterven
Een begrippenkader

Procedure (2005-)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
opdracht: Stuurgroep Ethiek FPZV
auteur: Prof.dr. Bert Broeckaert, ethisch adviseur FPZV
bespreking Stuurgroep Ethiek FPZV
consultatie coördinatoren netwerken FPZV
consultatie coördinatoren werkgroepen FPZV
consultatie leden Raad van Beheer FPZV
bespreking en goedkeuring Stuurgroep Ethiek FPZV
bespreking en goedkeuring Raad van Beheer FPZV (20 april 2006)
Algemene Vergadering FPZV: officiële voorstelling (18 mei 2006)
15 september 2006: voorstelling brochure aan partners & publicatie
6 drukken (voorlopig laatste dec 2013), 30 000 exemplaren
B. Broeckaert & FPZV
4
B. Broeckaert & FPZV
5
Inleiding: medisch begeleid sterven
koepelterm
 niet: euthanasie
 niet: medische beslissingen rond het levenseinde
 wel: medisch begeleid sterven
– wat artsen doen en laten om het sterven van de patiënt te
begeleiden
– dit kan soms levensverkortend of levensverlengend zijn,
maar vaak heeft het niets met levensverkorting of
levensverlenging te maken en staat kwaliteit van leven
centraal
B. Broeckaert & FPZV
6
Inleiding: medisch begeleid sterven
Medisch begeleid sterven: 3 categorieën van keuzes

(1) keuzes in verband met curatief of levensverlengend handelen: wordt
een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of
gestaakt?

(2) keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole: het
geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de
levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te
maximaliseren.

(3) keuzes in verband met actieve levensbeëindiging, waarbij doelgericht
letale medicatie wordt toegediend.
B. Broeckaert & FPZV
7
1. (Afzien van) curatief of
levensverlengend handelen

Levensbedreigende aandoening evolueert
ongunstig:
– moelijke keuze dringen zich op:
• doorgaan met curatieve of levensverlengende behandelingen
• keuze voor meer ingrijpende en meer risicovolle therapieën
• geleidelijke of radicale afbouw van therapie
– eerste vorm van medisch begeleid sterven: beslissingen
ivm curatieve of levensverlengende behandelingen
B. Broeckaert & FPZV
8
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen

In een vergevorderd stadium van
levensbedreigende ziekte:
– keuzes mbt curatief of levenverlengend handelen
zijn slechts zelden zwart-wit keuzes
• wat is de reële kans op succes?
• wat is zinvol / zinloos?
• hoe kwaliteit en kwantiteit afwegen?
B. Broeckaert & FPZV
9
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
– Zelden zwart/wit keuzes
– Belang van waarden en appreciaties van het
individu (ethische beslissingen)
• daarom: patiënt (naasten) in beslissing betrekken
– geldt ook voor DNR-codes
B. Broeckaert & FPZV
10
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
– Beslissing onderstelt keuzemogelijkheid tussen:
• enerzijds staken (of nalaten)
• anderzijds voortzetten (of opstarten)
– Beide opties (staken + voortzetten, opstarten +
nalaten) voor ogen houden
• niet exclusief aandacht richten op één
keuzemogelijkheid
B. Broeckaert & FPZV
11
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen

Opstarten of voortzetten van een curatieve of
levensverlengende behandeling
– vaak: aangewezen
– soms: therapeutische hardnekkigheid
• curatieve of levensverlengende behandeling opstarten
of voortzetten die niet langer doeltreffend of zinvol is
B. Broeckaert & FPZV
12
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen

Staken of nalaten van een curatieve of
levensverlengende behandeling
– behandeling niet langer doeltreffend of zinvol
– niet bestempelen als levensverkortend handelen
• norm is niet leven (of liever sterven) maximaal rekken
– vaak niets met levensverkorting of niet-levensverlenging
te maken (want niet langer doeltreffend)
• therapeutische hardnekkigheid: werkt niet + tast comfort aan
B. Broeckaert & FPZV
13
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.1. (Niet-)behandelbeslissingen
Definities:

Het opstarten of voortzetten van een curatieve of
levensverlengende behandeling

Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een
curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze
behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of
doeltreffend wordt beoordeeld”
B. Broeckaert & FPZV
14
1. (Afzien van) curatief of levensverlengend
handelen

twee redenen om medische behandeling te staken of na te
laten:
(1) niet langer zinvol of doeltreffend (1.1.)
(2) patiënt weigert behandeling
klassiek voorbeeld: Getuige van Jehova
B. Broeckaert & FPZV
15
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.2. Weigering van behandeling

recht op fysieke integriteit

recht (curatieve of levensverlengende) behandeling te
weigeren

schriftelijke wilsverklaring

cfr. patiëntenrechten
B. Broeckaert & FPZV
16
(Afzien van) curatief of levensverlengend handelen
1.2. Weigering van behandeling

plicht weigering te respecteren
ook wanneer nefaste gevolgen

plicht bezorgdheid te uiten!

wilsbekwame patiënt (wilsverklaring)
B. Broeckaert & FPZV
17
1. (Afzien van) curatief of levensverlengend
handelen
Definities:
 Het opstarten of voortzetten van een curatieve of
levensverlengende behandeling

Niet-behandelbeslissing: “het staken of nalaten van een
curatieve of levensverlengende behandeling omdat deze
behandeling in de gegeven situatie als niet langer zinvol of
doeltreffend wordt beoordeeld”

Weigering van behandeling: “het staken of nalaten van een
curatieve of levensverlengende behandeling omdat de
patiënt deze behandeling weigert”
B. Broeckaert & FPZV
18
Inleiding: medisch begeleid sterven
Medisch begeleid sterven: 3 categorieën van keuzes

(1) keuzes in verband met curatief of levensverlengend handelen: wordt
een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of
gestaakt?

(2) keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole: het
geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de
levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te
maximaliseren.

(3) keuzes in verband met actieve levensbeëindiging, waarbij doelgericht
letale medicatie wordt toegediend.
B. Broeckaert & FPZV
19
2. Pijn- en symptoomcontrole

behandeling heeft niet verhoopte succes: accent verschuift
naar palliatieve benadering

palliatieve zorg
– actieve & omvattende zorg
- interdisciplinariteit
- ondersteuning
- levenskwaliteit patiënt en familie

symptoomcontrole veel ruimer dan enkel pijnbestrijding
B. Broeckaert & FPZV
20
Pijn- en symptoomcontrole
2.1. Pijnbestrijding

pijn is veel meer dan fysieke pijn (totale pijn)

toch: bestrijding van fysieke pijn cruciaal

deze tekst: medicamenteuze behandeling van fysieke pijn

grootste ethische probleem in verband met pijnbestrijding:
– onderbehandeling van pijn
– pijnbesrijding zeer efficiënt

ethisch probleem: verwarring met actieve levensbeëindiging
B. Broeckaert & FPZV
21
Pijn- en symptoomcontrole
2.1. Pijnbestrijding

Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere
medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op
adequate wijze te controleren.”
- intentie?
- handeling zelf: proportionaliteit
- resultaat: zeer veilig (zelfs extreme doses morfine)
B. Broeckaert & FPZV
22
Pijn- en symptoomcontrole
2.1. Pijnbestrijding

Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere
medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op
adequate wijze te controleren.”
- ‘opdrijven van pijnstillers’ & ‘intensiveren van de pijnbestrijding’
- verhogen van doses omdat pijn patiënt toeneemt
proportioneel, dus geen probleem
- verhogen van doses om overlijden te bespoedigen
actieve levensbeëindiging, dus geen pijnbestrijding
- disproportioneel : actieve levensbeëindiging of medische fout
- geen grijze zone: grenzen zeer duidelijk
B. Broeckaert & FPZV
23
Pijn- en symptoomcontrole
2.2. Palliatieve sedatie

in uitzonderlijke gevallen kunnen symptomen onvoldoende onder controle
worden gebracht

palliatieve sedatie: bewustzijnsniveau verlagen

8 Vlaamse palliatieve eenheden (JPSM 2011; AJHPC 2012)
– 7,5 %
– inclusief intermittente en lichte sedatie

duur:
– review (JPSM 2008): 1-6 dagen gemiddeld
– Vlaamse studie (JPSM 2011): 2,5 dagen

controverse: alternatief voor euthanasie of slow euthanasia?
B. Broeckaert & FPZV
24
Pijn- en symptoomcontrole
2.2. Palliatieve sedatie
Definitie
 Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en
combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt
zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen
op adequate wijze te controleren”
– centraal: adequaatheid, proportionaliteit
– vorm van symptoomcontrole
• intentie (subjectief): symptoombestrijding
• handeling (objectief): niet meer geven dan nodig om symptoom
onder controle te brengen
• resultaat (objectief): levensverkorting uitzonderlijk (geen verschil
in overleving tss gesedeerde en niet-gesedeerde pal. patiënten)
B. Broeckaert & FPZV
25
Pijn- en symptoomcontrole
2.2. Palliatieve sedatie

refractaire symptomen:
- niet hetzelfde als moeilijke symptomen
- niet enkel fysieke symptomen
- ervaren en deskundig teem
- gespecialiseerd palliatief advies

dialoog met patiënt (informed consent) & familie
– onderzoek in 8 Vlaamse palliatieve eenheden: steeds geïnformeerde
toestemming van patiënt (JPSM 2011)
B. Broeckaert & FPZV
26
Pijn- en symptoomcontrole
2.2. Palliatieve sedatie

wat met voedsel en vocht?
– indien geen kunstmatige voedsel en vochttoediening: levensverkortend?
• maar: vrijwel steeds zo dicht bij dood dat levensverkortend effect nihil is
• maar: overgrote deel patiënten zijn reeds gestopt met eten en drinken zonder
kunstmatige voedsel- en vochttoediening
• maar: vochtopname nog mogelijk?
- nalaten geen standaardpraktijk
- nalaten geen onderdeel van definitie
- combinatie van twee beslissingen:
- beslissing tot sedatie
- beslissing ivm kunstmatige voedsel en vochttoediening
B. Broeckaert & FPZV
27
Pijn- en symptoomcontrole
2.2. Palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in doseringen en
combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van een terminale patiënt
zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen
op adequate wijze te controleren”
– palliatieve sedatie is geen actieve levensbeëindiging
– indien wetens en willens overdosissen geven: actieve
levensbeëindiging, geen palliatieve sedatie
– indien overdosissen geven uit onkunde: medische fout, geen
palliatieve sedatie
– geen grijze zone
B. Broeckaert & FPZV
28
2. Pijn- en symptoomcontrole
Definities

Pijnbestrijding: “het toedienen van analgetica en/of andere
medicatie in doseringen en combinaties vereist om pijn op
adequate wijze te controleren.”

Palliatieve sedatie: “het toedienen van sedativa in
doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn
van een terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om
één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze
te controleren”
B. Broeckaert & FPZV
29
Inleiding: medisch begeleid sterven
Medisch begeleid sterven: 3 categorieën van keuzes

(1) keuzes in verband met curatief of levensverlengend handelen: wordt
een dergelijke behandeling opgestart of nagelaten, voortgezet of
gestaakt?

(2) keuzes in verband met palliatief handelen en symptoomcontrole: het
geheel van behandelingen dat erop gericht is op een actieve wijze de
levenskwaliteit en het comfort van de ongeneeslijk zieke patiënt te
maximaliseren.

(3) keuzes in verband met actieve levensbeëindiging, waarbij doelgericht
letale medicatie wordt toegediend.
B. Broeckaert & FPZV
30
3. Actieve levensbeëindiging



geen normaal medisch handelen
controversieel & uitzonderlijk
drievoudig onderscheid met sedatie en pijnbestrijding:
- intentie: levensbeëindiging
- handeling: medicatie en doses nodig om leven te
beëindigen
- resultaat: overlijden patiënt
B. Broeckaert & FPZV
31
3. Actieve levensbeëindiging


Pijnbestrijding &
Palliatieve sedatie
– Intentie:
Actieve
levensbeëindiging
– Intentie:
• Symtoombehandeling
• Levensbeëindiging
– Handeling:
– Handeling:
• Zoveel als nodig om
symptoom onder controle te
krijgen (proportionaliteit)
– Resultaat:
• Zoveel als nodig om leven te
beëindigen
– Resultaat:
• Levensverkorting (zeer)
uitzonderlijk
B. Broeckaert & FPZV
• Overlijden patiënt (per
definitie)
32
Actieve levensbeëindiging
3.1. Euthanasie

Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door
een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”
– letale medicatie
• niet: stopzetten of nalaten levensverlengende behandeling
– door een ander
• niet: door patiënt zelf
– op verzoek
• wilsbekwaam
• voorafgaandelijk verzoek (wilsverklaring)
– Nederland, België, Luxemburg: euthanasie mogelijk
– maar: geen afdwingbaar recht
B. Broeckaert & FPZV
33
Actieve levensbeëindiging
3.2. Hulp bij zelfdoding

Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een
opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”
– patiënt stelt dodende handeling
– Nederland: euthanasie + hulp bij zelfdoding
– Zwitserland en Oregon, Washington, Vermont (VS): enkel hulp bij
zelfdoding
– België: enkel euthanasie
– België: statuut hulp bij zelfdoding onduidelijk
B. Broeckaert & FPZV
34
Actieve levensbeëindiging
3.3. Actieve levensbeëindiging zonder
verzoek

Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk
levensbeëindigend handelen door een andere dan de
betrokkene, niet op diens verzoek”
– geen verzoek patiënt
– ook disproportioneel opdrijven van pijnmedicatie & sedativa om
sterven te bespoedigen
– traag of snel
– niet in euthanasiewet (want geen euthanasie)!
B. Broeckaert & FPZV
35
3. Actieve levensbeëindiging

Euthanasie: “opzettelijk levensbeëindigend handelen door
een andere dan de betrokkene, op diens verzoek”

Hulp bij zelfdoding: “opzettelijk meewerken aan een
opzettelijk levensbeëindigend handelen door de betrokkene”

Actieve levensbeëindiging zonder verzoek: “opzettelijk
levensbeëindigend handelen door een andere dan de
betrokkene, niet op diens verzoek”
B. Broeckaert & FPZV
36
Besluit



medisch begeleid sterven: diverse wijzen waarop geneeskunde het
sterven begeleidt
diverse delicate keuzes dienen gemaakt:
– mbt levensverlengend en curatief handelen
– mbt pijn- en symptoomcontrole
– eventueel ook mbt actieve levensbeëindiging
bedoeling van deze uiteenzetting
– begrippenkader aanreiken
– geen ethische evaluatie
– ethisch gesprek mogelijk maken
– transparante communicatie
– transparante praktijk
– geen grijze zones
B. Broeckaert & FPZV
37
Besluit

Ethische problematiek veel ruimer dan euthanasie

Belang van een zorgvuldige beslissing
– stem patiënt in rekening brengen
– gespecialiseerd advies en deskundige ondersteuning
• Thuiszorgequipes, Support teams
B. Broeckaert & FPZV
38
Besluit

Meer info: www.palliatief.be (studies, publicaties)

Zie ook www.pallialine.be (richtlijn palliatieve sedatie)

www.kuleuven.be/metaforum/page.php?LAN=N&FILE=wg_d
ocs (metaforum visietekst Euthanasie en menselijke
kwetsbaarheid)
B. Broeckaert & FPZV
39
Medisch begeleid sterven
een begrippenkader
Prof.dr. Bert Broeckaert
Federatie Palliatieve Zorg Vlaanderen
[email protected]
www.palliatief.be
[email protected]

Download Report