Palliatieve Oncologische Zorg In het Ziekenhuis En Thuis Liesbeth Peters en Eisso Braak Palliatieve Oncologische Zorg • • • • • • • • • Impressies Definitie, geschiedenis Binnen en buiten ziekenhuis Nieuw palliatief zorgmodel Advance Care Planning Nico Tromp, acute kortademigheid, Plaats van protocollen Palliatieve sedatie Aanbevelingen en literatuur F. Hodler & V. Gode Darel F. Hodler & V. Gode Darel The illness (1915) The exhaustion The pain Plaats van overlijden • Thuis 31% • Verzorgingshuis 25% • Ziekenhuis 28% • Elders 6% Palliatieve Geneeskunde • • • • • • • • • 1964 De Beauvoir 1964 Saunders 1969 Kubler-Ross 1991 Hospice 2002 Euthanasiewet Palliatieve geneeskunde Kop-cursussen VTHT-teams Fentanyl, Pompjes Palliatieve zorg in Nederland • • • • • Euthanasie Begin jaren ‘90 Hospice ontwikkeling Midden jaren ‘90: stimuleringsbeleid VWS COPZ In 2002 overgenomen door IKNL – Ondersteuningsteams – Wetenschappelijk onderzoek – Onderwijs • 2005 KNMG richtlijn palliatieve sedatie. 2012 KNMG handreiking tijdig spreken over het levenseinde. Palliatieve zorg (WHO 2002) • Gericht op verbetering kwaliteit van leven – Van patiënten en families – Die te maken hebben met de problemen rond levensbedreigende ziekte. • Voorkomt en verzacht lijden door – vroege onderkenning, adequate diagnostiek. – behandeling van pijn en andere problemen – van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard. Hordenlopen • • • • • • Diagnose Behandelfase Uitbehandeld Ommekeer Vragen Pijn, klachten, comfort • Op weg naar het einde, • Overlijden • Nabestaanden Huisarts • Uitdagend • Ingrijpend • Tijdsintensief, grenzen • Onrust praktijk • Buiten kantooruren • Regie, machteloosheid • Kan altijd beter • Dankbaarheid Patiënt (1) • Pijn, pijnstillers • ‘Pijn lijden hoeft niet meer in 2014 • ‘Niet om aan te zien’ • Hoge ileus, Faecaal braken, Octreotide • Angst, Delier, Onrust, Benauwd • Clinging to the wreckage Patiënt (2) • • • • Rouw Zonder wijkverpleging Onenigheid in familie Keuze palliatieve sedatie OF euthanasie? • Palliatieve sedatie, pompjes • Zo had ma ‘t niet gewild • Euthanasie bespreken, uitvoeren ACP=Advance Care Planning Is het proces waarbij een patiënt: in samenspraak met hulpverleners, familieleden en belangrijke anderen, besluiten vastlegt over zijn medische zorg in de toekomst, onder andere voor het geval hij dan niet meer in staat zal zijn te participeren bij medische behandelbeslissingen. Effecten ACP • Verbetering kwaliteit van zorg in de laatste levensfase. • Positief effect op tevredenheid en rouwverwerking van familieleden. Palliatief zorgmodel COP-zorg Gemini ziekenhuis • Ondersteunen en adviseren behandelteam • Het optimaliseren van de palliatieve zorg, bij klinische patiënten. • Indien nodig geven van zorgvuldige aanvullende begeleiding van de patiënt en naasten. • Het consultteam geeft gericht advies en multidisciplinaire ondersteuning bij medische, sociale, psychische en existentiële vraagstukken. NB: het team neemt de patiënt niet over. Early Palliative Care for Patients with metastatic Non Small Cell lung Cancer New England Journal of Medicine 2010 Wetenschappelijke bewijzen: SaitoAM et all: The effect on survival continuing chemotherapy to near death. BMC Palliat Care 2011;10:14 Nico Tromp • • • • • • • • Gedenken. Secure, aardige collega Benauwde patiënt, morfine en dormicum Beroering Euthanasie of palliatief? Uit lijden verlossen ? Wat zou je zelf doen ? Alleen, kwetsbaar, hele wereld kijkt mee Inspectie Protocollen Acute dyspnoe, massieve haemoptoe • Expert opinion: als verwacht wordt dat de patiënt binnen minuten zal overlijden: • 15-30 mg midazolam Protocollitis (1) • • • • • • • • Hoeveel protocollen, waar te vinden Hoe toegankelijk Lezen, invoeren, updates Hiërarchie protocollen Tegenstrijdig Verplicht Afwijken Situatie zonder protocol Protocollitis (2) • • • • • • • NHG, H & W, NTvG LHV, KNMG, VPH CBO Toetsingscommissie HAPA, MCA Alle huisartsopleidingen Collega huisartsen Protocollitis (3) • Universiteit Maastricht – The Dutch Chaos case – www.zorginstituutnederland /kwaliteit • J. Zaat, H & W – Protocollen spreken elkaar tegen – Goed hulpverlenerschap – Euthanasie: gewoon wettelijke regels • Regionale Toetsingscommissie – Toetst KNMG/KNMP-richtlijn • Huisartsen: – ‘Boerenverstand’ Stroomdiagram refractair symptoom • Er is sprake van één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken 10 Indicatie continue palliatieve sedatie • één of meer refractaire (onbehandelbare) symptomen, die een ondraaglijk lijden veroorzaken • onrust, kortademigheid en/of pijn in context van palliatieve zorgbenadering • aanwezigheid meerdere symptomen inclusief lichamelijke uitputting, draagkracht van patiënt • existentieel lijden in combinatie met 1 of meer andere refractaire symptomen • acute palliatieve sedatie noodzakelijk bij kans op verstikking of levensbedreigende bloeding Levensverwachting < 2 weken 11 Continue sedatie versus Euthanasie Continue sedatie Euthanasie Doel Verlichten van lijden Opheffen van lijden Wijze Verlaging bewustzijn Levensbeëindiging Patiënt niet altijd aanspreekbaar Wilsbekwame patiënt Consultatie Alleen bij gebrek aan expertise Consultatie verplicht Middel Midazolam Barbituraten en spierrelaxantia Dosering Getriteerd Overdosering (in principe) reversibel Irreversibel Geen levensverkorting Levensverkorting Normaal medisch handelen Bijzonder medisch handelen Geen melding en toetsing Verplichte melding en toetsing 50 Palliative Performance Scale (1) PPS Mobiel Actief/Ziek Zelfzorg Inname Bewustzijn 100 0 0 N N N 90 0 0/1 N N N 80 0 1/1 N N of 1 N 70 1 2/2 N N of 1 N 60 1 3/2 1 N of 1 N of Verward 50 2 3/4 2 N of 1 N of Verward 40 3 3/4 3 N of 1 N of Suf of Verward 30 4 4/4 4 N of 1 N of Suf of Verward 20 4 4/4 4 Beetjes N of Suf of Verward 10 4 4/4 4 Mondzorg Suf, Verward, Coma 0 Dood - - - - Palliative Performance Scale (2) • • • • Alberta, Canada, PPS: functioneren 0 – 100 % Hospice indicatie: 40% Nederland, onderzoek, WJJ Jansen, VU Intensieve Thuiszorg: – levensverwachting 3 maanden, ligdagen • PPS: mate ziek zijn, werklast, verzekering • Huisartsen ZONH: ambivalent (glijdend) Aanbevelingen • • • • • • • Overdracht ziekenhuis Communicatie patiënt, familie, zorgverleners Een lijn trekken Bereikbaar Overdracht Intercollegiaal overleg en consultatie Samenwerking Wijkverpleging en VTHT Literatuur en www.pallialine.nl