Inschrijfformulier

Inschrijfformulier
Vredeplein 1 - 4175 HA Haaften - 0418 591661 - [email protected] www.cbsgoudenstein.nl
Leerlinggegevens
Achternaam
Voornamen voluit
Roepnaam
Adres
Postcode en plaats
Telefoonnr.
Geboortedatum
jongen / meisje
Geboorteplaats en land
Nationaliteit
Burger Service Nummer (BSN)∗:
Kerkelijke gezindte
Email adres
Giro / Bankrek.nr.
Gezinssamenstelling
Overige jongere
kinderen
(roepnaam en
geboortedatum)
1.
2.
3.
Peuterspeelzaal/
Kinderdagverblijf
Vorige school
Huisarts
Tel.nr.
Tandarts
Tel.nr.
Contactpersoon bij
afwezigheid ouders
Tel.nr.
Bijzonderheden
(ogen, KNO, motoriek,
allergieën, relevante
ziektes/ongelukken,
specialistenbezoek e.d.)
∗ Graag een kopie van de zorgpas met daarop het Burger Service Nummer (BSN)
Gelieve de achterzijde van dit formulier ook in te vullen
OUDERVERKLARING
Ouder / Verzorger / Voogd 1
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Man / Vrouw
Beroep
Burgerlijke staat:
Mobiel nr.
Gehuwd / Samenwonend / Gescheiden / Alleenstaand/
Anders nl:
Diploma behaald: Ja / Nee
Hoogst genoten
opleiding:
Indien nee: Aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding:
Naam + plaats van de
school:
Ouder / Verzorger / Voogd 2
Achternaam
Voornaam
Geboortedatum
Man / Vrouw
Beroep
Burgerlijke staat:
Mobiel nr.
Gehuwd / Samenwonend / Gescheiden / Alleenstaand/
Anders nl:
Diploma behaald: Ja / Nee
Hoogst genoten
opleiding:
Indien nee: Aantal jaren genoten onderwijs binnen betreffende opleiding:
Naam + plaats van de
school:
Ouders / Verzorgers:
• respecteren het christelijk karakter van de school;
• accepteren dat er jaarlijks een vrijwillige ouderbijdrage betaald dient te worden, waarvan
de hoogte wordt vastgesteld door de Ouderraad.
• accepteren informatie overdracht door de evt. bezochte peuterspeelzaal;
• geven toestemming voor het maken van video opnames t.b.v. intern onderwijsgebruik;
• geven toestemming voor de publicatie van schoolfoto’s – waar het kind op staat – op de
website van school of in nieuwsbrieven en dergelijke.
Datum:____________________________
Datum:______________________________
Ouder / verzorger 1
Ouder / Verzorger 2
Handtekening:_____________________
Handtekening:_______________________
Naam:_____________________________
Naam: _______________________________

Download Report