Inschrijfformulier

Korhoenlaan 3
7905 GT Hoogeveen
telefoon 0528 26 46 06
website krullevaar-hoogeveen.nl
e-mail [email protected]
Inschrijfformulier
Persoonsgegevens van uw kind
Burger Service Nummer
(graag kopie van een officieel document bijvoegen, bijvoorbeeld verzekeringspasje)
Onderwijsnummer
(door school in te vullen)
Roepnaam
Voornaam
Voorvoegsel
Achternaam
Geslacht
M
V
Geboortedatum
Plaats in de kinderrij
Adresgegevens
Land
Postcode
Straatnaam
Huisnummer
Plaatsnaam
Gemeente
Adres geheim
 ja
 nee
 ja
 nee
Bereikbaarheid
Telefoon thuis
Telefoon geheim
Mobiel
verzorger 1
Mobiel
verzorger 2
e-mail
verzorger 1
e-mail
verzorger 2
Telefoon extra
(bijv. oppas)
Geboortegegevens
Geboorteplaats
Geboorteland
Gezinssituatie
Eenoudergezin
 ja
 nee
Gezindte
Gedoopt
 ja
 nee
Thuistaal
Nationaliteit
Nationaliteit
In Nederland sinds
Voorschoolse historie (peuterspeelzaal/kinderopvang/e.d.)
Naam
Type voorschool
 peuterspeelzaal
 kinderopvang
 anders,
Heeft deelgenomen aan Vroeg Voorschools Educatie-programma
 ja
 nee
Verzekeringen
Zorgverzekeraar
Polisnummer
WA-verzekering
 ja
 nee
Medische informatie
Arts
Telefoonnummer
Medicijngebruik
 nee
 ja,
Medische informatie
Indicaties en verwijzingen
Leerling Gebonden Financieringsindicatie
 nee
 ja
 nee
 ja, op  ma  di  do  vr
Gebruik Tussen Schoolse Opvang
Gaat uw kind gebruik maken van de TSO
Publicatie foto’s/opnames
Verleent u toestemming voor het plaatsen van foto’s/opnames van uw kind in de Nieuwsbrief of op
de Website van onze school?
Gegevens ouder(s) / verzorger(s)
Verzorger 1
Voornaam
Voorletters
Voorvoegsel
Achternaam
 nee
 ja
Status
Relatie tot leerling
 moeder
 adoptie-ouder
Wettige vertegenw.
 ja
 nee
Gezinsvertegenw.
 ja
 nee
 pleegouder
 verzorgend voogd
Ouder ontvangt schoolpost  ja  nee
Adresgegevens
Land
Postcode
Straatnaam
Huisnummer
Plaats
Gemeente
Bereikbaarheid
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Overige gegevens
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Omschrijving opleiding
Omschrijving beroep
Vluchtelingen status
 ja  nee
Gezindte
Verzorger 2
Voornaam
Voorletters
Voorvoegsel
Achternaam
Status
Relatie tot leerling
 vader
 adoptie-ouder
Wettige vertegenw.
 ja
 nee
Gezinsvertegenw.
 ja
 nee
Ouder ontvangt schoolpost  ja  nee
 pleegouder
 verzorgend voogd
Adresgegevens
Land
Postcode
Straatnaam
Huisnummer
Plaats
Gemeente
Bereikbaarheid
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Overige gegevens
Geboortedatum
Geboorteland
Nationaliteit
Burgerlijke staat
Omschrijving opleiding
Omschrijving beroep
Vluchtelingen status
 ja  nee
Gezindte
Voorlopige inschrijving
Datum ontvangst
Verwachte instroom
Datum inschrijving
Land van herkomst
NNCA*
 Nederlandse
 niet-Nederlandse
*Niet Nederlandse Culturele Achtergrond, bijvoorbeeld behorende tot de Molukse
bevolkingsgroep; tenminste 1 van de ouders en/of verzorgers is geboren in Griekenland, Italië,
Joegoslavië, Kaapverdië, Marokko, Portugal, Spanje, Tunesië of Turkije
Ambulante begeleiding (inzake ‘rugzak’)
Ontvangt begeleiding  nee
 ja
Zo ja, startdatum
Door WEC-school
Naam begeleider
Handicap
Indeling
Groepsnaam
Groepskracht(en)
 nee
 ja,

Download Report