inschrijfformulier leerling

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Poststraat 1
9628 AA SIDDEBUREN
Tel. 0598 431212
[email protected]
www.obs-de-springplank.nl
Gegevens leerling
Achternaam van de leerling
: _____________________________________________________
Voorna(a)m(en) van de leerling
: _____________________________________________________
Roepnaam
: _____________________________________________________
Geslacht
:
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Adres
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Telefoonnummer
: __________________________
Nationaliteit
: _____________________________________________________
BSN-nummer *
: _____________________________________________________
Is er sprake van een eenoudergezin?
: Ja / Nee
M / V
Geheim? Ja / Nee
*Wilt u een kopie van het formulier Kennisgeving burgerservicenummer van uw kind bijvoegen?
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 1 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Personalia ouder / verzorger / voogd (1)
Achternaam
: _____________________________________________________
Voorvoegsel
: _____________________________________________________
Voorletter(s)
: _____________________________________________________
Aanhef
: _____________________________________________________
Straat en huisnummer
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Relatie tot leerling
: _____________________________________________________
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Geboorteland
: _____________________________________________________
Beroep
: _____________________________________________________
Hoogst genoten opleiding *
Categorie 1
Basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs of onderwijs aan zeer moeilijke
lerende kinderen
Categorie 2
LBO / VBO / Praktijkonderwijs of VMBO basisberoepsgerichte of VMBO
kaderberoepsgerichte leerweg
Categorie 3
Overig Voortgezet Onderwijs en hoger
Mijn hoogst genoten opleiding valt in categorie ______ (graag 1, 2 of 3 invullen)
Werkzaam bij bedrijf
: _____________________________________________________
Telefoonnummer mobiel
: _____________________________________________________
Telefoonnummer werk
: _____________________________________________________
Burgerlijke staat
: _____________________________________________________
Bank-/Giro nr
: _____________________________________________________
E-mail
: _____________________________________________________
*Het ministerie bepaalt a.d.v. de genoten opleiding van de ouders of een school recht heeft op extra formatie.
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 2 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Personalia ouder / verzorger / voogd (2)
Indien gegevens eender zijn aan de gegevens zoals ingevuld onder Peronalia ouder / verzorger / voogd (1) graag
het woordje idem invullen.
Achternaam
: _____________________________________________________
Voorvoegsel
: _____________________________________________________
Voorletter(s)
: _____________________________________________________
Aanhef
: _____________________________________________________
Straat en huisnummer
: _____________________________________________________
Postcode
: _____________________________________________________
Woonplaats
: _____________________________________________________
Relatie tot leerling
: _____________________________________________________
Geboortedatum
: _____________________________________________________
Geboorteplaats
: _____________________________________________________
Geboorteland
: _____________________________________________________
Beroep
: _____________________________________________________
Hoogst genoten opleiding
Categorie 1
Basisonderwijs of (voortgezet) speciaal onderwijs of onderwijs (VSO) aan zeer moeilijke
lerende kinderen (ZMLK)
Categorie 2
LBO / VBO / Praktijkonderwijs of VMBO basisberoepsgerichte of VMBO
kaderberoepsgerichte leerweg
Categorie 3
Overig Voortgezet Onderwijs en hoger
Mijn hoogst genoten opleiding valt in categorie ______ (graag 1, 2 of 3 invullen)
Werkzaam bij bedrijf
: _____________________________________________________
Telefoonnummer mobiel
: _____________________________________________________
Telefoonnummer werk
: _____________________________________________________
Burgerlijke staat
: _____________________________________________________
Bank-/Giro nr
: _____________________________________________________
E-mail
: _____________________________________________________
Wijzigingen t.a.v. de burgerlijke staat, in de loop van de schoolloopbaan van uw kind, moeten tijdig schriftelijk of
per email doorgegeven worden.
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 3 van 4
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING BASISSCHOOL
Extra gegevens
Naam van uw huisarts
: ______________________________________________
Telefoonnummer van uw huisarts
: ______________________________________________
Op welk nummer (anders dan de huistelefoon) kunnen we u in geval van nood bereiken?
Ouder/verzorger/voogd (1)
: ________________ mobiel nummer :
___________________
Ouder/verzorger/voogd (2)
:
________________
mobiel nummer :
___________________
___________________
:
________________
mobiel nummer :
___________________
Bijzonderheden
U kunt hier bijvoorbeeld aangeven welke eventuele ziekte uw kind heeft en welke medicatie er gebruikt wordt. Ook
andere zaken die belangrijk zijn voor de school om te weten kunt u hier kwijt.
U kunt hierbij bijvoorbeeld denken aan allergieën.
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de
opleidingsgegevens worden gecontroleerd.
Ondergetekende verklaart hierbij dat het ingeschreven kind in de afgelopen 6 maand wel / niet * als leerling op
een andere school stond ingeschreven.
Indien dit wel het geval is, dan graag de uitschrijvingverklaring van de school waarvan de leerling afkomstig is
bijvoegen.
*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Als het aangemelde kind nog 4 jaar moet worden. Welke voorschoolse voorziening (bijv. peuterspeelzaal of
kinderopvang) heeft uw kind bezocht? ______________________________
Naam van ouder / verzorger / voogd (1)
Naam van ouder / verzorger / voogd (2)
Datum:
Datum:
Plaats:
Plaats:
Handtekening
Handtekening
Laatst gewijzigd exemplaar d.d. 10-02-2014
Blad 4 van 4

Download Report