Stamkaart

A A N M E L D I N G 2 0 15 - 2 0 16
LEERLING : roepnaam + achternaam: ………..…………………..…………………….……………
voornaam (voluit): …………………….….…………………………………..….
(meisje / jongen)
adres: …….……………….………….…… postcode/woonplaats: ………………………………
telefoon thuis / mobiel: ………………………….………..… / ………….……………
geboortedatum / plaats / land: ………….… / ……….…...…………………… / ………………..…
nationaliteit: ……………………..……
sofinummer: ………………………
OUDER 1 : voorletters + achternaam:…….……………………………………………………………
adres: …….……………….………….…… postcode/woonplaats: ………………………………
tel. thuis / werk / mobiel: ………………………… / ……………….……… / ……………….……
geboortedatum / plaats / land:
………….…………….………………………………….…………
nationaliteit: …………………………
hoogst genoten opleiding:
beroep: ……………………………
……………………….………………………………….…………
OUDER 2 : voorletters + achternaam:
………………………………………………………………
adres: …….……………….………….…… postcode/woonplaats: ………………………………
tel. thuis / werk / mobiel: ………………………… / ……………….……… / ……………….……
geboortedatum / plaats / land:
……………………….………………………………….…………
nationaliteit: …………………………
hoogst genoten opleiding:
leerling woont bij:  ouders
beroep: ……………………………
……………………….………………………………….…………
 moeder
 vader
(in het laatste geval, post versturen aan: □ moeder
 afwisselend bij beide ouders
□ vader; mail gaat naar beide adressen)
e-mailadres ouder 1:
………………………..…………………………………………
e-mailadres ouder 2:
………………………..…………………………………………
voertaal thuis: ………………………………eventuele tweede taal:
………………………..……
door administratie in te vullen
leerlingnummer . . . . . . . . . . . . klas . . . .
Naam vorige school: …………………….………………………...…………………………………
Citoscore (indien bekend): …………………………………………………………………………...
Testen
Verklaring dyslexie aanwezig?
Diagnose ASS?
Diagnose AD(H)D?
Anders?
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
ja/nee*
*Wanneer ja wordt aangekruist, ontvangen we graag zo spoedig mogelijk het
testrapport.
Gezondheid
Heb je last van een aandoening waar de school rekening mee moet houden of die kan leiden tot
regelmatig verzuim?
 ja
of  nee
Indien ja, graag kort uitleggen: ……………………………………………………………...……
………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………...................................
Basisschool
Heb je wel eens een klas overgeslagen/gedoubleerd (juiste omcirkelen)?  ja of  nee
Zo ja, welke en waarom ?
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Daarnaast verklaar ik dat deze gegevens naar waarheid zijn ingevuld.
Naam ouder/verzorger:
………………………………………………
Handtekening ouder/verzorger :
………………………………………………

Download Report