Aanmelden Inschrijfformulier

De Stringen 1
8491 HA Akkrum
0566-651687
[email protected]
www.obsakkrum.nl
Inschrijfformulier
Leerlinggegevens
Achternaam
Tussenvoegsel
Voornamen
Roepnaam
Geslacht
 Man
 Vrouw
Geboorteplaats
Geboortedatum
….. - ….. - ……….
Burgerservicenummer
Geboorteland
Nationaliteit
Broer/zus op school
 Nederland
 ………………………………….




Nederlandse
…………………………………
Ja, in groep ………………..
Nee
Startdatum
….. - ….. - ……….
Is er sprake van een
éénoudergezin
 Ja
 Nee
Extra gegevens
Voorkeurshand
Moedertaal
Is er binnen de familie dyslexie geconstateerd?
Geeft u toestemming adresgegevens te gebruiken voor een
groepslijst die aan ouders van de groep van uw kind wordt
verstrekt?
Geeft u toestemming foto’s van uw kind te publiceren op de
website en/of in de nieuwsbrief, schoolkrant of schoolgids?
1|5









Links
Rechts
Nederlands
Fries
…………………………...
Ja, bij ………………………………...
Nee
Ja
Nee
 Ja
 Nee
Gezinsgegevens
Ouder/verzorger/voogd (1)
Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletter(s)
Geslacht
Relatie tot leerling





Man
Vrouw
Vader
Moeder
Anders, nl. ………………………..
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoon thuis
Mobiel nummer
Telefoon werk
E-mailadres
Land van herkomst
Hoogst afgeronde
opleiding
2|5
 Akkrum
 Nes
 ………………………………………...
Ouder/verzorger/voogd (2)
Achternaam
Tussenvoegsels
Voorletter(s)
Geslacht
Relatie tot leerling





Man
Vrouw
Vader
Moeder
Anders, nl. ………………………………..
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
 Akkrum
 Nes
 ………………………………………...
Telefoon thuis
Mobiel nummer
Telefoon werk
E-mailadres
Land van herkomst
Hoogst afgeronde
opleiding
In geval van calamiteiten
Noodnummer
Naam noodnummer
Huisarts
Tandarts
Telefoonnummer tandarts
3|5




J. Atema
H.J. Eppenga
H.B.B. Bearda Bakker
………………………………………
Extra zorg
Bijzonderheden
bij geboorte
Bijzonderheden
tijdens
peuterperiode
 Laat begonnen met praten
 Lang “krom” blijven praten
Kinderziekten,
ogen, oren,
spraak, ziekten
algemeen
Gedrag
Specialisten
Gebruik
medicijnen
Allergie
 ja, voor ………………………………………………………………………………
 nee
Vorige school (indien van toepassing)
Naam school
Straat
Huisnummer
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
4|5
Verklaring
Ondergetekende(n) verklaart/verklaren dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en gaat/gaan
ermee akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd. Wijzigingen met betrekking tot de
persoonlijke gegevens dienen zo spoedig mogelijk aan school te worden gemeld.
Ouder/verzorger/voogd (1)
Voorletters
Achternaam
Plaats
Datum
Handtekening
Ouder/verzorger/voogd (2)
Voorletters
Achternaam
Plaats
Datum
Handtekening
5|5

Download Report