INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAAL - SPA

INSCHRIJFFORMULIER PEUTERSPEELZAAL
Gegevens kind
Achternaam ……………………………………………….Voornaam ………………………………..
Adres ………………………………………………………………………………………………………
Postcode + woonplaats ………………………………………… Email………………………………
Telefoonnummer ……………………………………. in noodgeval ………………………………….
Geboortedatum ………………………… Geslacht:
Heeft u al een kind op de speelzaal?
 Jongen
 Meisje
 Ja, naam kind: ……………………………….  Nee
Nationaliteit kind ……………………………………………..
 ja
Is sprake van een eenoudergezin?
 nee
Gegevens ouder/verzorger/voogd (1)*
Naam ouder (1)
…………………………………………….
Geboortedatum
…………………..…………………
Geslacht  m
 v
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder(1)**
………………………………..
Diploma behaald
 ja
indien nee: aantal jaren genoten onderwijs
binnen de betreffende opleiding
……………
 nee
Naam van de school waar het diploma is gehaald …………………………………………………….
Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald …………………………………………….
Jaar waarin het diploma is gehaald ……………………….
Werkgever ouder/verzorger/voogd (1)
…………………………………………………………………
Gegevens ouder/verzorger/voogd (2)*
Naam ouder (2)
…………………………………………..
Geboortedatum
…………………..…………………
Geslacht  m
 v
Naam hoogst genoten onderwijs of diploma ouder(2)**
…………………………………
Diploma behaald
 ja
indien nee: aantal jaren genoten onderwijs
binnen de betreffende opleiding
 nee
……………
Naam van de school waar het diploma is gehaald ………………………………………………………...
Plaats/land van de school waar het diploma is gehaald
………………………………………………..
Jaar waarin het diploma is gehaald …………………….
Werkgever ouder/verzorger/voogd (2) …………………………………………………………………
*
**
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
Peuterspeelzaal
 De Zonnebloem  ’t Onderdeurtje  Het Piratenschip  ZieZo
 Peeler Prutteltje  Pluto Kloosterveste  De Mallemolen
Keuze van dagdelen:
1e keus
Ma
Di
Ochtend
Middag
Wo
Do
 De Vuurvogel
2e keus
Ochtend
Middag
Vr
 Peuterica  De Vlindertuin
Ma
Di
Wo
Do
Vr
Huisarts : ……………………………………….. Telefoonnummer :……………………………………………….
Medische bijzonderheden :
…………………………………………………………………………………….
Is uw kind gevaccineerd voor D.K.T.P. en B.M.R.?
 Ja
 Nee
Gewenste plaatsingsdatum: …………………………………………………….
Eventuele andere bijzonderheden: ……………………………………………………………………………..
AUB uw voorkeur voor wijze van betalen aankruisen:
O
Ondergetekende wenst te betalen per factuur (€ 2,50 administratiekosten per maand)
O
Ondergetekende verleent machtiging aan de SPA om van onderstaand rekeningnummer bedragen af
te schrijven wegens verschuldigde ouderbijdrage tot het moment dat het kind de peuterspeelzaal
verlaat.

IBAN nummer:
Rekening staat op naam van: …………………………………………………………………
AUB aankruisen als u bezwaar heeft tegen:
 rechtstreekse rapportage over de ontwikkeling van uw kind aan de basisschool
 het gebruik van foto’s en video(op speelzaal gemaakt) voor o.a.peuterkrant/website/media
 overleg tussen peuterspeelzaalleidster en uw consultatiebureau / wijkverpleegkundige
Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee
akkoord dat de opleidingsgegevens worden gecontroleerd.
Ondergetekende verklaart de Algemene Voorwaarden en huisregels van de SPA te hebben
ontvangen en daarvan kennis te hebben genomen.
Naam : ……….………………………………
Datum : …….…………………………………
*
**
Handtekening : ………………...................................
Doorhalen wat niet van toepassing is.
Bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens.

Download Report