Klik hier voor het inschrijfformulier

Inschrijfformulier Kinderopvang ( 0 – 4 jaar)
Gegevens kind
Voornamen
:
Roepnaam
:
Achternaam
:
Geslacht
:
Jongen/ Meisje/ Nog niet geboren
(Verwachte) Geboortedatum:
BSN
:
Gegevens ouder/ verzorger 1
Gegevens ouder/ verzorger 2
Achternaam:
Achternaam:
Voornaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Geboortedatum:
BSN:
BSN:
Adres:
Adres:
Postcode:
Postcode:
Woonplaats:
Woonplaats:
Emailadres:
Emailadres:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer thuis:
Telefoonnummer mobiel:
Telefoonnummer mobiel:
Overige gegevens
Allergie
Heeft u kind een dieet/ allergie?: Ja/Nee
Zo ja, welk?
Huisarts
Naam:
Telefoonnummer:
Gegevens plaatsing (per 1e of per 16e van de maand)
Gewenste datum:
Opvangmogelijkheden
Ma
Di
Wo
1e voorkeur
Ochtend
Middag
2e voorkeur
Ochtend
Middag
Opmerkingen
* De inschrijfkosten ad. EUR 35,- zijn bij inschrijving verschuldigd
Handtekening ouder/ verzorger
Datum
Do
Vr