De Wielewaal 20 2761XZ Zevenhuizen T 0180-631783 (praktijk) T 0180-328003 (spoedlijn) F 0180-631521 (fax) E [email protected] W huisartsvanbreugel.nl TOESTEMMINGSFORMULIER ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN MEDISCHE GEGEVENS ☐ JA ☐ NEE Ik geef toestemming aan huisarts van Breugel om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadple-‐ ging door andere zorgverleners, zoals in de informa-‐ tiebrochure “Uw medische gegevens elektronisch delen?” is aangegeven. Ik geef geen toestemming aan huisarts van Breugel om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners zoals in de informatiebrochure “Uw medische gegevens elek-‐ tronisch delen?” is aangegeven. MIJN GEGEVENS NAAM: ………………………..................................................................... ☐M ☐V ADRES: ………..………………………………………………………………………………………………………………….…… POSTCODE EN WOONPLAATS: …………………………………………………………………………………………….. GEBOORTEDATUM: ……………….................. EMAIL: ..……..…………………………………..……………….. TELEFOON: ……………………………………….. HEEFT U KINDEREN? • VOOR KINDEREN TOT 12 JAAR GEEFT DE OUDER/VOOGD TOESTEMMING • KINDEREN VANAF 16 JAAR GEVEN ZELF TOESTEMMING • VOOR KINDEREN VAN 12 TOT 16 JAAR GELDT, DAT ZOWEL DE OUDER/VOOGD ALS HET KIND TOESTEMMING MOET GEVEN. HIERVOOR KAN HET KIND ZELF EEN FORMULIER INVULLEN OF ONDERSTAAND EEN PARAAF ACHTER ZIJN/HAAR NAAM ZETTEN. GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN ☐JA ☐NEE VOOR-‐ EN ACHTERNAAM: ……………………………………… ☐M ☐V GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… ☐JA ☐NEE VOOR-‐ EN ACHTERNAAM: ……………………………………… ☐M ☐V GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… ☐JA ☐NEE VOOR-‐ EN ACHTERNAAM: ……………………………………… ☐M ☐V GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… ☐JA ☐NEE VOOR-‐ EN ACHTERNAAM: ……………………………………… ☐M ☐V GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… Datum en plaats: ……..………………………………. Handtekening ………………….………………………………. U KUNT DIT FORMULIER AFGEVEN OP DE PRAKTIJK OF OPSTUREN NAAR DE PRAKTIJK. U KUNT OOK PER EMAIL DIT FORMULIER OPSTUREN DOOR HET VOLLEDIGE INGEVULDE EN ONDERTEKENDE FORMULIER TE SCANNEN EN TE MAILEN STUREN NAAR [email protected]