Medicatielijst DIO-kamp 2014 Meegegeven

Medicatielijst DIO-kamp 2014
Naam kamplid
:………………………………………………………………………………………………………………..
Geboortedatum
:………………………………………………………………………………………………………………..
Medicatie
Dosering
Tijd(en)
Waarvoor
Opmerkingen
Naam ouder/ verzorger
:………………………………………………………………………………………………………………..
Datum
:………………………………………………………………………………………………………………..
Handtekening ouder/
verzorger
:………………………………………………………………………………………………………………..
Gelieve deze lijst in te vullen en te ondertekenen. Deze lijst meegeven met de persoonlijke gegevens. Beiden moeten ingeleverd worden bij Marouschka
Reezigt-Bos bij aanvang van het kamp.
Meegegeven medicijnen graag voorzien van naam!
© Jeugdcommissie S.V.D.I.O.Ugchelen
Versie 2014