AANVRAAGFORMULIER; Koopkrachttegemoetkoming (inleveren voor 01 januari 2015) 2014 Bij toekenning gelden de volgende bedragen; gezin/samenwonende ; € 100,00 alleenstaande ouder recht op ; € 90,00 alleenstaande recht op ; € 70,00 1) GEGEVENS AANVRAGER Naam en voorletters Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum BSN nummer Giro- of bankrekeningnummer Naam partner Geboortedatum partner Kopie geldig legitimatiebewijs van uzelf en uw partner erbij doen (geen rijbewijs). 2) GEGEVENS OVER INKOMEN EN VERMOGEN Huidige werkgever of uitkerende instantie van uzelf en de partner Netto inkomsten per maand Kopie van uw laatste loonstrook of uitkeringsspecificatie erbij doen. 3) AANVRAGER (AANKRUISEN WAT VAN TOEPASSING IS). 0 0 0 Ik heb inkomsten uit arbeid Ik heb een uitkering (WAO/WW) Ik heb een ander inkomen;……………………………….. 3A) INDIEN VAN TOEPASSING: PARTNER (AANKRUISEN WAT VAN TOEPASSING IS). 0 0 0 Ik heb inkomsten uit arbeid Ik heb een uitkering (WAO/WW) Ik heb een ander inkomen;…………………………………. Nb; voeg altijd bewijsstukken toe 4) VERKLARING EN ONDERTEKENING Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist dan wel onvolledig invullen van dit formulier leidt tot een afwijzing van de aanvraag of terugvordering van de verstrekte bijdrage. Ik verklaar ermee bekend te zijn dat mijn gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd. Ik ben ervan op de hoogte dat fraude leidt tot een boeteonderzoek. Bij ten onrechte ontvangen bijstand, wordt het terug te betalen bedrag verhoogd met een boete van minimaal 100%. Bergen, ……………………………………………... (datum) (Handtekening aanvrager) (Handtekening partner) Het onderstaande wordt door de gemeente Bergen ingevuld. Registratie- en aanvraagnummer:    Het inkomen is meer/minder dan 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm. Het vermogen is groter/kleiner dan de van toepassing zijnde vermogensgrens. Belanghebbende(n) hebben wel/geen indicatie. Conclusie : aanvrager(s) heeft/hebben wel/geen recht op een toekenning op grond van koopkrachttegemoetkoming 2014 Bewijsstukken bijgevoegd?: 0 Geldig legitimatiebewijs aanvrager 0 Geldig legitimatiebewijs partner 0 Meest recente loonstrook of uitkeringsspecificatie 0 Uitdraai GBA 0 Beschikking bedrijfsvereniging (WAO/WW) Besluit : Toekennen/afwijzen van een bijdrage op grond van de koopkrachttegemoetkoming 2014. Bij toekenning; het uit te keren bedrag: 0 € 100,-0 € 90,-0 € 70,-- Datum: Paraaf: Naam toetser: