dit formulier - BIZ Centraal-West

Samenwerkingsovereenkomst
‘Schuldoverlast signaleren & bespreekbaar maken’
Contractnummer: ...
Datum overeenkomst: ...
(bv. 2014- 001)
(dd/mm/jjjj)
Tussen,
O Budget in Zicht, regio Zuid-West-Vlaanderen, vertegenwoordigd door Mvr. Depraetere,
coördinator, Voorstraat 53, Kortrijk
O Budget in Zicht, regio Centraal-West-Vlaanderen, vertegenwoordigd door Mvr. Bohez,
coördinator, Nijverheidsstraat 11, Roeselare
O Budget in Zicht, regio Noord-West-Vlaanderen, vertegenwoordigd door Dhr. Jaecques,
coördinator, Dekenijstraat 8, Oostende
(gelieve de regio aan te kruisen die van toepassing is)
en,
Thuiszorgdienst X, vertegenwoordigd door naam, functie, adres, stad
Contactgegevens:
 Telefoon:
 E-mail:
wordt overeengekomen dat,
Het project Budget in Zicht, uit de regio zoals hierboven werd aangegeven, de vormingsmodule
‘Schuldoverlast signaleren en bespreekbaar maken’, zal aanbieden aan de hierboven vernoemde
organisatie.
Inhoud van de overeenkomst
1. De datum waarop het vormingsmoment wordt aangevraagd: … /… / 2014
2. Het vormingsmoment omvat 1 dagdeel van 4 uur
O VM: 8u30 tot 12u30
O NM: 13u00 tot 17u00
(aan te kruisen door de aanvrager)
3. De uitvoerder stelt tot voorwaarde dat de teamverantwoordelijke van de equipe aan de
vorming participeert, gezien dit van cruciaal belang is om het mandaat van de verzorgenden af
te bakenen m.b.t. het gebruik van de signaalkaart in de praktijk.
4. Deze vormingsmodule is gericht naar thuisverzorgenden die:
 hulp verstrekken aan zorgbehoevende cliënten
 min. één keer per week langs gaan bij dezelfde cliënt i.f.v. continuïteit van de zorg
 geen specifieke vooropleiding genoten hebben m.b.t. schuldoverlast en/of
(kans)armoede
1
5. Het vormingsmoment gaat door in (naam locatie, adres en telefoonnummer, in te vullen door
aanvrager) ………………………………………………………………………………………
6. De aanvrager verbindt er zich toe de prestaties te vergoeden ten bedrage van 300 euro.
Dit bedrag omvat:
 Kostprijs vormingspakket
 Slides/syllabus voor elke deelnemer
Deze prijs is exclusief eventuele verplaatsingskosten van € 0,3461 per kilometer (periode
1/07/2013 t.e.m. 30/06/2014)
7. De aanvrager bezorgt deze overeenkomst in dubbel en ondertekend aan de uitvoerder,
waarop een ondertekend exemplaar terug wordt bezorgd aan de aanvrager. Hierbij wordt
eveneens de factuur gevoegd.
8.
Indien nodig neemt de uitvoerder contact op met de aanvrager om vraag en aanbod verder
op elkaar af te stemmen (bv. indien gevraagde datum voor de uitvoerder geen optie is).
9. De vorming wordt aangeboden voor een minimum van 7 en een maximum van 15
deelnemers. Het aantal deelnemers bedraagt …………………… (in te vullen door de
aanvrager).
10. De vorming gaat door in een locatie die voldoende ruimte biedt voor de deelnemers en de 3
lesgevers. Er wordt door de aanvrager een projectiescherm, beamer en laptop voorzien. Een
internetverbinding biedt een meerwaarde, maar is niet noodzakelijk.
11. Indien door omstandigheden, onafhankelijk van de wil van de aanvrager of uitvoerder
(overmacht), de overeenkomst op de gestelde datum niet kan worden uitgevoerd, wordt in
gemeenschappelijk overleg een nieuwe datum van uitvoering bepaald.
Voor akkoord,
Namens de coördinator van Budget in Zicht
Namens de aanvrager (organisatie en
verantwoordelijke)
Regio………………………………………………………….
Datum en handtekening
Datum en handtekening
2

Download Report