Formulier aanvraag koopkrachttegemoetkoming 2014

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen
Extra geld voor mensen met een laag inkomen
Heeft u een laag inkomen? Heeft u bijvoorbeeld weinig loon, weinig inkomsten of een
uitkering? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de gemeente
Wijdemeren. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. U vraagt deze
tegemoetkoming aan met dit formulier.
Veel mensen hebben moeite om rond te komen. Daarom krijgen mensen met een laag
inkomen dit jaar extra geld. Het extra geld is:
- 100 euro voor een (echt)paar
- 90 euro voor een alleenstaande ouder
- 70 euro voor een alleenstaande.
Inkomen
Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 110% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm.
21 tot 65 jaar
Alleenstaande
Alleenstaande ouder
Gehuwden
110%
bijstandsnorm
€ 994,46
€ 1.278,60
€ 1.420,67
65 jaar en ouder
Alleenstaande
Alleenstaande ouder
gehuwden, één of
meer
pensioengerechtigd
110%
bijstandsnorm
€ 1.090,99
€ 1.372,94
€ 1.501,69
Wat gebeurt er met uw aanvraag?
Is uw aanvraag compleet? Dan nemen we die in behandeling. We zijn verplicht om
informatie die u invult te controleren bij andere instanties. We slaan uw informatie op. Daarbij
houden we ons aan de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).
Als de controle klaar is, sturen wij u een brief. Meestal binnen acht weken nadat wij uw
aanvraag hebben ontvangen. Deze brief noemen we een beschikking. Hierin staat of u recht
heeft op het extra geld. Heeft u inderdaad recht op extra geld? Dan maken we dat vóór 31
december 2014 over naar uw rekening.
Heeft u een uitkering?
Heeft u (bijzondere) bijstand of een andere uitkering van de gemeente? Dan kan het zijn dat
het geld automatisch op uw rekening wordt gestort. Het geld staat voor half december 2014
op uw bankrekening. Bovendien ontvangt u uiterlijk half december 2014 een brief hierover.
Ondernemer of zzp’er?
Ook zelfstandigen (met en zonder personeel) kunnen in aanmerking komen voor de
koopkrachttegemoetkoming. Vul uw netto inkomsten over de maand september 2014 in.
Krijgt u studiefinanciering?
Vul dit formulier dan niet in! U heeft helaas geen recht op koopkrachttegemoetkoming. Als
uw partner studiefinanciering ontvangt, kunt u wel een aanvraag indienen.
Heeft u vragen?
Kijk voor meer informatie op laaginkomen.nl, of neem contact op met de gemeente via het
algemene nummer 14035.
Koopkrachttegemoetkoming
In te vullen door de gemeente
Aanvraagnummer
Datum ontvangst
Nummer werkproces
Besluit afdeling
Verwerkt administratie
Persoonsgegevens
Aanvrager 1
Aanvrager 2
Voornamen
…………………………………… ……………………………………….
Achternaam
…………………………………… ……………………………………….
Geboortedatum
…………………………………… ……………………………………….
Telefoonnummer
…………………………………… ……………………………………….
Mobiel nummer
…………………………………… ……………………………………….
Burgerservicenummer …………………………………… ……………………………………….
……………………………………………………………………………….
Straat
Postcode-woonplaats ………………… ………………………………………………………….
Stuur de volgende bijlagen mee
Indien niet in ons bezit een kopie geldig paspoort of identiteitskaart van de
aanvragers
Werk en inkomen
Geef hier uw inkomsten op.
Soort inkomen
Aanvrager 1
Bedrag
€
week/
Netto per
4weken/maand
Aanvrager 2
€
week/
Netto per
4weken/maand
Stuur een recent bewijsstuk van al uw inkomsten mee. Dit kan zijn loon, uitkering,
studiefinanciering, heffingskortingen van de belastingdienst, inkomsten uit huur, pensioen
Huisvesting
o
o
o
o
o
Ik woon alleen (met of zonder kinderen)
Ik woon samen met een partner
Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn
Ik woon bij mijn ouders
Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling, bijvoorbeeld een verpleeghuis
of een psychiatrische instelling
S.v.p. aankruisen wat van toepassing is.
Hoe wilt u het geld ontvangen?
Als de aanvraag is toegekend, maken wij het geld over op uw rekening.
Vul hier uw rekeningnummer in:
Rekeningnummer …………………………..
Vul hier uw rekeningnummer in, als u wilt dat het bedrag aan een ander wordt overgemaakt
Rekeningnummer …………………………..
Naam
…………………………...
Vul hier uw handtekening in
Ik heb dit gehele formulier naar waarheid ingevuld. Als ik informatie niet heb
gegeven, kan ik mijn recht verliezen op koopkrachttegemoetkoming. En het kan
ervoor zorgen dat ik koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen.
Ik ben ermee bekend dat de verstrekte gegevens bij andere instanties worden
gecontroleerd en worden opgenomen in een persoonsregistratie.
Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik onterecht bijstand
ontvang, moet ik die terugbetalen. Daarbovenop komt een boete. Die boete is even
hoog als de bijstand die ik moet terugbetalen. De boete is nooit lager dan € 150.
Datum
Aanvrager 1
Aanvrager 2

Download Report